Функциональная электромиостимуляция в комплексной реабилитации пациентов с болевым синдромом в спине

Отделение терапии болевых синдромов ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН, Москва

Введение: реабилитация пациентов с заболеванием позвоночника достаточно непростая задача. С одной стороны, пациентам необходимо соблюдать ряд ограничений по физической нагрузке, с другой стороны, для восстановления нор­мального двигательного стереотипа движение необходимо. Очень часто пациентам с патологией позвоночника рекомен­дуют избегать нагрузки и одновременно рекомендуют делать физкультуру, не объясняя, техник упражнений. Дефицит врачей ЛФК в поликлиниках и многих стационарах усугубляют проблему. В современной литературе до сих пор нет четких указаний на методы возможной реабилитации пациентов с сопутствующим болевым синдромом (С.С. Павленко, 2007; T .Cegla, A.Gottschank, 2011).

Материалы и методы: В отделении терапии болевых синдромов за период с 2003 по 2012 год проходили лечение 510 пациента с различными неонкологическими заболеваниями позвоночника. Из них – 164 пациента с острым кореш­ковым болевым синдромом, средний возраст 29±15,8 лет, 148 – с болевым мышечно-тоническим синдромом на фоне сколиотической болезни различной степени тяжести, средний возраст 16±12,4. 124 пациента с дорсалгиями на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, средний возраст 43±24,3. 52 пациента оперированных на позвоночнике по поводу различных неонкологических заболеваний, имеющих монопарезы и плегии различной степени выраженности и различной степени интенсивность болевого синдрома. Средний возраст пациентов 42±8,3года.14 па­циентов с компрессионными переломами позвоночника без смещения и неврологических расстройств, средний возраст 19±13,6 и 8 пациентов с нестабильностью и спондилолистезами позвонков (от 4 до 12 мм), средний возраст 37±29,8. Все пациенты были обследованы (собирался анамнез, проводился нейроортопедический осмотр, при необходимости выполнялось рентгенологическое обследование, МРТ или КТ – исследование позвоночника). Всех пациентов тести­ровали по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) на интенсивность болевого синдрома, некоторым дополнительно проводили электронейромиографию с целью оценки дефицита мышечной функции.

После обследования пациентам проводили различные методы лечения, направленные в первую очередь на купи­рование болевого синдрома при его интенсивности свыше 4 баллов по ВАШ. С этой целью использовали различные виды лечебных блокад. У пациентов с болевым синдромом ниже 4 баллов использовали различные техники мануальной терапии, рефлексотерапии, массажа. Назначали лечебную физкультуру по методике отделения. Всем пациентам с интен­сивностью боли до 4 баллов по ВАШ проводилась процедура функциональной электромиостимуляции (ФЭС) – искусст­венная коррекция движений методом многоканальной программируемой стимуляции мышц (ИКД ЭСМ). Данный метод был разработан в отделении биомеханики и физиологии движения Центрального Научного института протезирования и протезостроения под руководством академика А.С. Витензона. Данный метод уникальный, он соединяет в себе воз­можности физиотерапии, лечебной физкультуры и коррекции патологической ходьбы. Позволяет начать реабилитацию пациентов в самые ранние сроки с учетом физиологии работы мышц и биомеханики движения. Эффективность метода была неоднократно подтверждена научными работами отдела биомеханики.

ФЭС методом ИКД ЭСМ позволяет решить следующие задачи:

1. Улучшить состояние мышц (позволяет укрепить мышечной корсет без нагрузки на позвоночник, восстановить дефицит мышечной функции в пораженном сегменте)

2. Улучшить функцию ходьбы, поменять двигательный стереотип.

3. Позволяет расширить спектр возможных нагрузок после курса лечения

4. Уменьшает чувство страха пациента перед предстоящими нагрузками и подготавливает его к дальнейшим са­мостоятельным занятиям.

5. Уменьшает болевой синдром, разрывая патологическую связь боль-спазм-боль.

Процедура проводилась ежедневно, длилась 30 минут. Общий курс составлял от 10 до 15 процедур в зависимости от состояния пациента. Повторные курсы назначались через 3-6 и 12 мес. в зависимости от патологии.

После курса процедур пациенту рекомендовали продолжения занятий лечебной физкультурой и плавание. Давали рекомендации по дальнейшим возможным нагрузкам с учетом индивидуальных особенностей.

Результаты: Оценивали эффективность методов реабилитации по снижению интенсивности болевого синдрома, увеличению объема движений в пораженном сегменте, уменьшению дефицита мышечной функции, восстановлению нормального паттерна ходьбы, увеличению выносливости к нагрузкам. Обращает на себя внимание молодой возраст обратившихся пациентов, их трудоспособный возраст, различная интенсивность болевого синдрома. В результате лечения болевой синдром у пациентов с корешковым болевым синдромом снизился с 9±1 баллов до 4±2 баллов (после проведения лечебных блокад), однако раннее назначение им ФЭС привело к рецидиву болевого синдрома до 6±1,2 баллов после пер­вых двух процедур и явилось показанием к повторному проведению блокад. При снижении болевого синдрома у данных ого рефлекса.

Шейные рефлекторные синдромы. Клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации определяется болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне. Нарушений чувствительности, как правило, не бывает. Следует отметить, что причиной болей в шее, надплечье, лопатке может быть сочетание нескольких факторов, например рефлекторный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника в сочетании с микротравмами тканей суставов, сухожилий и других структур опорно-двигательного аппарата. Так, при плечелопаточном периартрозе многие исследователи отмечают у таких больных поражение С5—С6 дисков, а также травму плечевого сустава, либо инфаркт миокарда, либо другие заболевания, которые играют роль пусковых. Клинически при плечелопаточном периартрите отмечаются боль в периартикулярных тканях плечевого сустава, ограничение движений в нем. Возможны только маятникообразные движения плеча в сагиттальной плоскости (синдром замороженного плеча). Болезненны при пальпации приводящие мышцы плеча и периартикулярные ткани, особенно в области клювовидного отростка и подакромиальной зоне. «Чувствительные» расстройства не определяются, сухожильные рефлексы сохранены, иногда несколько оживлены.

К рефлекторным шейным синдромам относится синдром передней лестничной мышцы, которая соединяет поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков с первым ребром. При вовлечении в процесс этой мышцы возникают боли по передне-наружной поверхности шеи, иррадиирующие по локтевому краю предплечья и кисти. При пальпации передней лестничной мышцы (на уровне середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, несколько латеральнее) определяется ее напряжение, а при наличии мышечных триггерных точек в ней воспроизводятся зоны распространения боли — плечо, грудь, лопатка, кисть.

Вертеброгенные неврологические осложнения в грудном отделе позвоночника при остеохондрозе встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает смещения и компрессии. Боли в грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в том числе специфических) и воспалительно-дегенеративных заболеваниях (анкилозирующий спондилоартроз, спондилит и др.).

В лечебной практике первое место по обращаемости занимают поражения поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Поясничные компрессионные синдромы. Верхнепоясничные компрессионные синдромы — относительно редкие. Компрессия корешка LII (диск LI—LII) проявляется болями и выпадением чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов. Компрессия корешка LIV (диск LII—LIV) проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса. Компрессия корешка LV (диск LIV—LV) — частая локализация. Проявляется болями в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. Отмечаются гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца. Компрессия корешка SI (диск LV—SI) — наиболее частая локализация. Проявляется болями в ягодице с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы. Снижается сила трехглавой мышцы голени, нарушается чувствительность в зонах иррадиации боли, угасает ахиллов рефлекс.

Поясничные рефлекторные синдромы. Люмбаго — острая боль в пояснице (прострел). Развивается после физической нагрузки. Проявляется резкими болями в поясничной области. Объективно определяются анталгическая поза, напряжение поясничных мышц. Неврологических симптомов выпадения функции корешков или нервов пояснично-крестцового отдела, как правило, не выявляется. Люмбалгия — хроническая боль в пояснице. Проявляется тупыми ноющими болями в пояснице. Пальпаторно определяется болезненность остистых отростков и межостистых связок и фасеточных суставов (на расстоянии 2—2,5 см от средней линии) в поясничном отделе, движения в котором ограничены. Чувствительные расстройства не определяются.

Синдром грушевидной мышцы. Грушевидная мышца начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости. Ее основная функция — отведение бедра. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проходит седалищный нерв. Поэтому при напряжении грушевидной мышцы возможна компрессия нерва, что и происходит в некоторых случаях при поясничном остеохондрозе. Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется резкой болью в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Приведение бедра вызывает боль (проба Бонне), ахиллов рефлекс снижен. Болевой синдром сопровождается регионарными вегетативными и вазомоторными нарушениями, выраженность которых зависит от положения тела — боли и вегетативные расстройства уменьшаются в положении лежа и усиливаются при ходьбе.

Дифференциальная диагностика компрессионных и рефлекторных вертеброгенных синдромов. Компрессионные вертеброгенные синдромы характеризуются следующими особенностями.

Боли локализуются в позвоночнике, иррадиируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы.
Боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании.
Регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, часто зависящие от положения тела.
Определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.
Для рефлекторных вертеброгенных синдромов характерно следуюшее:

Боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации.
Боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении.
Симптомы выпадения отсутствуют.
Регионарные вегетативно-сосудистые нарушения не характерны.

Лечение вертеброгенных болевых синдромов. В остром периоде заболевания, когда болевой синдром выражен значительно, основной задачей врача является купирование боли. Для успешного выполнения этой задачи необходимо соблюдать определенные условия.

Следует обеспечить «покой» позвоночнику. Для этого под матрац подкладывают щит или укладывают больного на специальный ортопедический матрац. В течение 5—7 дней двигательный режим ограничивают, причем вставать пациенту разрешается только в иммобилизирующем поясе или корсете и только по физиологической необходимости. Остальное время показан постельный режим. Расширение двигательного режима проводится осторожно, рекомендуемые движения не должны причинять боль.

Медикаментозное лечение должно быть построено с учетом всех звеньев патогенеза болевого синдрома. Источником боли при компрессионных синдромах являются патологически измененные структуры позвоночного столба, которые либо раздражают ноцицепторы тканей, либо сдавливают спинальные корешки. При рефлекторных синдромах источником боли может быть как сам позвоночник, так и рефлекторно спазмированные мышцы, формирующие туннельные синдромы. Кроме того, при хронических (длительностью более 3 мес) или рецидивирующих болях развиваются депрессивные, тревожные, ипохондрические и другие аффективные расстройства. Наличие таких расстройств необходимо активно выявлять и лечить, поскольку они крайне негативно влияют на течение заболевания.

Рекомендуется проводить немедикаментозное лечение. При лечении вертеброгенных болевых синдромов широко применяются физиотерапия, мануальная терапия, кинезотерапия и др.
Хирургическое вмешательство используется при неэффективности консервативного лечения в течение 4 мес или наличии признаков компрессии спинного мозга с нарушением функции тазовых органов, проводниковых чувствительных расстройств или поражения центрального мотонейрона (при наличии пирамидных знаков).

Медикаментозное лечение

Анальгетики, противовоспалительные нестероидные препараты, анестетики. Для купирования болевого синдрома показано использование анальгетиков метамизола натрия (Анальгина), парацетамола, трамадола (Трамала) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) энтерально и парентерально. Применение НПВС патогенетически оправдано, поскольку, кроме обезболивающего действия, они оказывают противовоспалительный эффект (вследствие влияния на циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ингибируют синтез простагландинов, чем препятствуют сенситизации периферических ноцицепторов и развитию неврогенного воспаления).

Из препаратов данной группы, хорошо зарекомендовавших себя, отметим диклофенак, который выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг, ректальных свечей и растворов для парентерального введения. Мощным анальгетическим действием обладает препарат кеторолак (Кетолак), который рекомендуется вводить при выраженных болевых синдромах по 30 мг в/м в течение 3—5 сут, а затем переходить на таблетированные формы, назначая по 10 мг 3 раза в день после еды в течение не более 5 сут. Кроме перечисленных выше, можно использовать и другие препараты данной группы: мелоксикам (Мовалис), лорноксикам (Ксефокам), кетопрофен (Кетонал) и др. Но следует помнить, что большинство НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при склонности к кровотечениям.

Если у пациента диагностированы вышеуказанные заболевания, даже в стадии ремиссии перечисленные НПВС противопоказаны. В таких случаях препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не оказывают столь значительного влияния на желудочно-кишечный тракт, в частности целекоксиб (Целебрекс) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Его следует назначать в дозе 200 мг 3 раза в день после еды в течение 7—10 сут.

Для уменьшения болевого синдрома можно проводить паравертебральные блокады анестетиком (Прокаином, Лидокаином и др.) в комплексе с кортикостероидами (50 мг Гидрокортизона, 4 мг Дексаметазона и др.). Блокады с использованием антестетиков и кортикостероидов рекомендуется проводить 1 раз в 3 дня. В большинстве случаев на курс лечения (устранения острых болей) достаточно 3—4 блокад.

Сосудистые средства. Учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе вертеброгенных синдромов, особенно компрессионного характера, в лечебный комплекс необходимо вводить вазоактивные препараты. Выбор препарата зависит от наличия сопутствующего сосудистого заболевания и выраженности вазомоторных нарушений. В легких случаях достаточно перорального приема сосудорасширяющих средств (препаратов никотиновой кислоты или их аналогов). Если же у пациента диагностирована тяжелая компрессионная радикулопатия, необходимо парентеральное введение средств (Трентал), нормализующих как артериальный приток, так и венозный отток.

Психотропные препараты. Больные с хронической болью нуждаются в коррекции аффективных нарушений. Для проведения адекватной коррекции психоаффективных расстройств необходима их диагностика (консультация психотерапевта или психодиагностическое тестирование). В случае преобладания тревожно-депрессивных и депрессивных нарушений показано назначение антидепрессантов. Предпочтение отдается средствам, обладающим наряду с антидепрессивным анксиолитическим действием: амитриптилину — от 25 до 75 мг/сут в течение 2—3 мес, тианептину (Коаксилу), миансерину (Леривону) и др. Если у пациента преобладают ипохондрические нарушения, трициклические антидепрессанты следует сочетать с нейролептиками, не вызывающими экстрапирамидных расстройств, — тифидазином (Сонапаксом) — 25—50 мг/сут, сульпиридом (Эглонилом) — 25—50 мг/сут.

Немедикаментозное лечение вертеброгенных болевых синдромов. Физиотерапия занимает важное место в лечении болевых синдромов. В остром периоде заболевания предпочтение отдается применению физических факторов, уменьшающих боль, улучшающих регионарную гемодинамику, особенно отток крови из области компрессии, снимающих мышечный спазм. На первом этапе используются диадинамические токи, поля СВЧ, магнитотерапия, УФ-облучение, иглорефлексотерапия. По мере стихания боли назначаются физиопроцедуры, улучшающие трофику тканей, увеличивающие объем движений (лазеромагнитотерапия, массаж, светолечение, кинезотерапия). В период восстановления показано активно вовлекать больного в лечебный процесс: расширять двигательный режим, укреплять мышечный корсет и т. д.

Следует помнить, что полноценное комплексное лечение больных с вертеброгенными поражениями нервной системы позволяет добиться полноценной и длительной ремиссии. В период отсутствия болей необходимо рекомендовать активный образ жизни, занятие физкультурой (без значительных вертикальных и «скручивающих» нагрузок на позвоночник), оздоровительное плавание.

Литература