К вопросу о «протоколе» аппаратной (Vario-Line) вертикализации пациентов с гемодинамически значимым стенозом прецеребральных артерий в остром периоде инсульта

Неудовлетворенность результатами традиционного мониторирования центрального артериального давления во время аппаратной вертикализации вызвана «мерцанием» актуальных клинических симптомов, а иногда и значимым их нарастанием у пациентов в остром периоде инсульта. Нередко, динамика клинических проявлений значительна, а колебания артериального давления не всегда соответствуют ей и, часто, «опаздывают» при дискретном способе определения. Отсутствие предсказуемости ухудшения состояния пациентов в период подъема при изолированном АД-контроле объясняется комплексом проблем, связанных с органическими и функциональными изменениями цереброваскулярной системы. В связи с чем, на наш взгляд, динамическая оценка показателей мозгового кровотока и оценка состоятельности вазомоторного резерва могут быть выбраны в качестве основного инструмента мониторинга процедуры вертикализации.

Цель: определить особенности изменений параметров мозгового кровотока у пациентов с гемодинамически значимым стенозирующим поражением прецеребральных артерий при выполнении курса вертикализации в остром периоде инсульта.

Методы и материалы. В исследование были включены пациенты с острым ишемическим полушарным инсультом (n=50) без злокачественной (симптоматической) артериальной гипертензии, плохо поддающейся лечению (АД систолическое < 180 мм рт.ст.), средний возраст пациентов составил 64±6,7 лет, из них 38 мужчин. Все пациенты в дебюте заболевания имели грубый неврологический дефицит (по NIHSS ≥12, по шкале Ривермид ≤ 3). Во всех случаях курс вертикализации начинали в первые 48 часов от начала симптомов с использованием ортостола Vario-Line (Beka hospitec, Германия), длительность курса составляла 6±2 сеансов. Углы и режим подъема соответствовали требованиям «Алгоритма» НИИ ЦВПИИ (Г.Е. Иванова, А.Ю. Суворов, 2011). Однако дискретное увеличение наклона рабочей плоскости вертикализатора сопровождали мониторированием показателей сосудистого сопротивления, систолической (ЛСК сист.), диастолической и средней скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на пораженной и «здоровой» стороне. Перед процедурой подъема проводили оценку коэффициента овершута (Ко).

Пациенты были разделены нами на две подгруппы. В 1 подгруппу (n=40) вошли пациенты с атеротромботическим подтипом инсульта, без гемодинамически значимых стенозов прецеребральных артерий. Во 2 подгруппу (n=10) были включены пациенты с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий (≥70%), грубым снижением скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне поражения и с выраженной асимметрией (КА>30%) кровотока в каротидных бассейнах.

Результаты. Наиболее изменчивыми параметрами оказались динамика линейной скорости кровотока (ЛСКсист.) в период процедуры вертикализации и сроки восстановления параметра цереброваскулярной реактивности (Ко) на фоне курса процедур. В 1 подгруппе пациентов, в течение сеанса вертикализации, динамические изменения ЛСКсист. развивались медленнее и были плавными: с 1 по 5 минуту отмечалось начальное снижение с постепенным нарастанием скорости кровотока к 15 минуте. У пациентов с грубым стенозированием прецеребральных артерий (2 подгруппа) снижение ЛСКсист. развивалось ранее 4 минуты с последующим нарастанием к 6 минуте и повторным стойким снижением ЛСКсист. в СМА на стороне поражения. У всех пациентов этой подгруппы повторное снижение ЛСКсист. сопровождалось снижением средней и диастолической составляющих скорости кровотока, возрастанием показателей сосудистого сопротивления, что косвенно указывало на возрастание перфузионной недостаточности. В 7 из 10 случаев процедура подъема сопровождалась плохой переносимостью и/или актуализацией главного клинического синдрома инсульта. В дебюте заболевания у всех обследованных больных параметры ауторегуляции были достоверно снижены (Ко<10%), у значительного числа пациентов значение коэффициента овершута было менее 0,1% (n=22, 44%).

В 1 подгруппе к третьим суткам наблюдения 25 % (n=10), больных имели Ко=8%. С четвертых суток нами была отмечена устойчивая тенденция к восстановлению цереброваскулярной ауторегуляции: значение Ко≥10% к четвертым суткам было отмечено у 13 (32,5%) больных, к пятым у 17 (42,5%). Все пациенты с гемодинамически значимыми стенозами (2 подгруппа) в 1 и 2 сутки заболевания имели несостоятельность резерва ауторегуляции (Ко<0,1%). В отличие от пациентов 1 подгруппы с третьих суток у 7 из 10 пациентов Ко достиг только 2%, а к 5 суткам оставался сниженным (< 8%). Пациентам этой подгруппы курс вертикализации был продлен, однако и к 14 суткам только у 3 пациентов коэффициент овершута достиг 10%.

Выводы:

1. Пациенты с острым полушарным инсультом на фоне гемодинамически значимого стеноза прецеребральных артерий и низких показателей кровотока в СМА требуют применения «щадящего» протокола аппаратной вертикализации с перманентным мониторированием ЛСКсист. в мозговой артерии на пораженной стороне в течение сеанса вертикализации.

2. Определение коэффициента овершута перед вертикализацией позволяет выявить пациентов, требующих применения щадящего протокола вертикализации (пациенты с измененной ауторегуляцией (коэффициент овершута 3–10%) или с утратой ауторегуляторной реактивности (коэффициент овершута <3%).


Автор:  Полякова А.В., Анисимова Л.Н., Поляков Д.В., Вознюк И.А.
Дата публикации:  10.06.2013