Комплексная этапная программа реабилитации больных ранним ревматоидным артритом

ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, кафедра восстановительной медицины ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА», г. Москва

Актуальность реабилитации больных ревматоидным артритом (РА) обусловлена тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением заболевания, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков.

Реабилитация имеет стационарный, амбулаторный, домашний и санаторно-курортный этапы и базируется на 3-х принципах: комплексность, преемственность на всех этапах, индивидуальный характер. Реабилитация при РА должна включать лечебную физкультуру (ЛФК), ортезирование, физиотерапию, трудотерапию, образовательные программы, психотерапию. Основные ее цели состоят в уменьшении боли, предупреждении и коррекции функциональной недостаточности суставов, сдерживании прогрессирования деформаций, сохранении способности к самообслуживанию, профессиональному труду, улучшении качества жизни.

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения РА привлекают внимание к ранней стадии заболевания, когда не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, серьезных висцеральных поражений. В последние годы стала общепринятой концепция ранней и агрессивной медикаментозной терапии (МТ) РА. В то же время вопрос о раннем начале реабилитации пациентов с РА остается открытым.

Целью исследования явилась оценка эффективности комплексной программы реабилитации (КПР) больных ранним РА на стационарном, амбулаторном и домашнем этапе. В исследование были включены 60 больных (53 женщины и 7 мужчин) с диагнозом РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 18 до 67 лет, с давностью заболевания от 2 месяцев до 1,5 года. У 12 (20%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 48 (80%) – ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 53 (88%) пациента. 1-я степень активности РА наблюдалась у 18 (30%) больных, 2-я – у 42 (70%). I рентгенологическая стадия определялась у 17 (28%) пациентов, II – у 40 (67%), III – у 3 (5%). I функциональный класс был у 11 (18%) больных, II – у 43 (72%), III – у 6 (10%).

Больные были разделены на две группы. В 1-й (основной) группе (34 больных) на фоне МТ проводилась КПР. 26 пациентов 2-й (контрольной) группы получали только МТ. На стационарном этапе КПР включала курс физиотерапии (локальная воздушная криотерапия (ЛВКТ) или магнитолазеротерапия (МЛТ)), 10 групповых занятий ЛФК по 40 мин для крупных суставов под руководством инструктора, 10 сеансов трудотерапиипо 40 мин (упражнения для восстановления мелкой моторики, силы и тонкой координации кистей, обучение двигательным навыкам и лечебным положениям, формированию правильного функционального стереотипа), ортезирование (рабочие ортезы запястья, наколенники, индивидуальные стелечные ортезы), образовательный проект (Школа здоровья «Ревматоидный артрит»).

ЛВКТ осуществлялась с помощью мобильной установки КриоДжет С 600 при температуре –60°С. Использовалась лабильная методика, при которой площадь пораженного сустава охлаждалась воздушным потоком с расстояния 1–2 см. Мощность (объемная скорость) воздушного потока дозировалась в диапазоне 8–9-й ступени (1370–1550 л/мин). Длительность процедуры охлаждения коленных и голеностопных суставов не превышала 5 мин, суставов кистей – 3 мин. Общее время воздействия за процедуру составляло в среднем 15 мин.

Методика МЛТ заключалась в накожном облучении пораженных суставов последовательно по полям. Использовались лазерные аппараты «Мустанг» и «Матрикс». Для облучения коленных и голеностопных суставов применялись излучающие головки ЛО3 (мощность излучения – 10 Вт) с магнитными насадками ЗМ50 (магнитная индукция – 50 мТл), для облучения суставов кистей – матричный излучатель МЛО1К (10 лазерных диодов, мощность излучения – 60 Вт) с магнитной насадкой MM50 (магнитная индукция – 50 мТл). Использовалось инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм и частотой импульсов 1000–1500 Гц. Длительность экспозиции на поле составляла от 2 до 4 мин. За один сеанс суммарное время излучения не превышало 15–20 мин.

Курсы ЛВКТ и МЛТ включали 10 процедур, которые проводились ежедневно, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.

Образовательная программа состояла из 4 ежедневных занятий по 90 мин. Рассматривались вопросы клиники, диагностики, прогноза РА, диетической терапии, реабилитации, физиотерапии, основные направления МТ, правила приема препаратов и их побочные эффекты. Больных обучали правильным (лечебным) положениям, методам защиты суставов, правилам поднятия и переноса предметов, применению вспомогательных средств и технических приборов в быту, использованию ортезов, выполнению ЛФК.

Дальнейшее наблюдение больных осуществлялось в течение 6 месяцев на амбулаторном этапе. Комплаентность использования методик терапии и реабилитации на домашнем этапе (медикаментозные препараты, методы формирования правильного функционального и двигательного стереотипов, ортезирование, ЛФК) проводилась по опроснику, который предлагался пациентам для заполнения исходно и через 6 месяцев. В нем больной отмечал факт и регулярность использования того или иного метода лечения РА на данный момент.

Для оценки эффективности КПР применялся EnTreeM-анализ движений. Измерялись средние мощности разгибания коленных суставов и сгибания голеностопных суставов при выполнении упражнений на тренажере. Пациент выполнял по 3 подхода разгибаний коленного или сгибаний голеностопного сустава по 30 с, рассчитывалось среднее значение. Сила сжатия кистей измерялась динамометром. Больной производил по 3 сжатия каждой кистью, рассчитывалось среднее значение для каждой руки в отдельности.

Исходно и через 6 месяцев определялся уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3) (R798–NP2).

В основной группе использование базисной МТ оставалось высоким (100%) на протяжении всего периода наблюдения. Через 6 месяцев участия в КПР количество пациентов, придерживающихся методик формирования правильного функционального стереотипа, увеличилось в 10,5 раз (р<0,01), применяющих ортезы кисти – на 66,7%, наколенники – на 44,4%, индивидуальные стельки – на 72,7%. Число пациентов основной группы, регулярно занимающихся физкультурой (3 и более раз в неделю по 30 мин) возросло в 4,5 раза (р<0,01).

Через 6 месяцев участия в КПР оценка боли пациентами по ВАШ значимо снизилась на 70,4% (р<0,01). В основной группе индекс HAQ уменьшился на 0,97±0,56 балла или на 75,8% (р<0,01). В основной группе наблюдалось падение индекса активности болезни DAS28 на 1,38±0,21 балла или на 31,9% (р<0,05) и в среднем отмечалась низкая активность РА. Индекс качества жизни RAPID3 снизился на 5,98±0,92 балла или на 60,1% (р<0,01).

Через 6 месяцев участия в КПР сила сжатия менее пораженной кисти увеличилась на 31,3% (с 42,8±24,7 кПа до 56,2±28,4 кПа, р<0,05), более пораженной – на 44,9% (с 32,3±19,3 кПа до 46,8±25,1 кПа, р<0,05). В основной группе у больных с поражением коленных суставов средняя мощность разгибания более сильного колена увеличилась на 67,7% (с 6,23±4,43 Вт до 10,45±5,72 Вт, р<0,01), более слабого – на 88,7% (с 4,32±2,14 Вт до 8,15±4,56 Вт, р < 0,01). У пациентов с артритами голеностопных суставов средняя мощность сгибания менее пораженного голеностопного сустава повысилась на 70,2% (с 0,47±0,23 Вт до 0,80±0,41 Вт, р<0,01), более пораженного – на 81,6% (с 0,38±0,19 Вт до 0,69±0,29 Вт, р<0,01).

Динамика в контрольной группе носила менее значимый характер, что определило статистически достоверные различия между группами по большинству показателей (р<0,05).

Таким образом, проведение КПР на стационарном, амбулаторном и домашнем этапе способствует снижению болевого синдрома, улучшению функционального статуса и качества жизни, увеличению силы сжатия кистей и двигательной активности нижних конечностей, помогает эффективнее контролировать активность заболевания у больных ранним РА.

Автор:  Орлова Е.В. / Каратеев Д.Е. / Кочетков А.В.
Дата публикации:  22.10.2012
Источник:  Международный конгресс «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»