Медицинская реабилитация (долечивание) больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда с применением инвазивной тактики лечения в остром периоде и осложненным течением острого периода

ОБВЛ «Озеро Чусовское», Екатеринбург

Расширяется лечение инфаркта миокарда с использованием в остром периоде инвазивной тактики, а именно первичных черезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на инфаркт-связанной артерии. Медицинская реабилитация (МР) больных ИБС, после острого инфаркта миокарда, в зависимости от тактики лечения в остром периоде и осложнений острого периода имеет свои особенности, а представления о повышенном риске и меньшей эффективности МР с использованием физических тренировок у данной категории больных, ограничивает реабилитационные программы.

Цель исследования состояла в оценке динамики толерантности к дозированной физической нагрузке (ДФН) в процессе МР (долечивания) на позднем госпитальном этапе у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда в остром периоде и осложнений острого периода.

Материалы и методы. Исследование проведено у 76 пациентов-мужчин в возрасте 49,9±6,8 лет, переведенных для долечивания через 14 - 27 дней после перенесенного острого первичного ИМ. По тактике лечения ИМ в остром периоде 2 группы: группа консервативного лечения (КЛ) – 39 больных (51%), группа инвазивного лечения (ЧКВ) – 37 больных (49%), которым провели «первичное» ЧКВ на инфаркт-связанной артерии. Коронароангиография: однососудистое поражение у 14 больных (37,8%), двухсосудистое – у 15 (40,5%), 3 сосуда – у 8 (21,6%). ЧКВ провели только на инфаркт-связанной артерии с успешной установкой стентов по ангиографическим и клиническим критериям.

По осложнениям в остром периоде: группа 1 («Г-1») – не осложненное течение - 52 пациента (68,42%), группа 2 («Г-2») – осложненное течение - 24 пациента (31,58%). Осложнения острого периода ИМ в «Г-2»: у 10 больных угрожающие аритмии (42%) преходящая полная атриовентрикулярная блокада (2), неустойчивая желудочковая тахикардия (3), первый приступ фибрилляции предсердий (5), у 8 (33%) – постинфарктная аневризмы, у 4 (17%) ХСН 3 ФК, у одного кардиогенный шок, у одного рецидив ИМ.

Комплекс восстановительного лечения, длительностью 21-23 дня, обязательно включал медикаментозную компоненту и лечебную физкультуру (ЛФК). Медикаментозное лечение включало: антиагреганты, бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, статины, симптоматические препараты. В ЛФК использовали пульс лимитированные тренировки на активно-пассивном велотренажёре «THERA-VITAL» и на беговой дорожке «Kardiomed – Mill». Исследование толерантности к физической нагрузке (ТДФН) по Ramp, «тредмил-комплекс» «Quest» Exercise Stress System, морфометрия сердца - «Aloka 1700».

Полученные результаты. При повторном проведении нагрузочной пробы (после курса МР) частота выявления ишемии миокарда в группе «КЛ» 10 пациентов (25,6%), а в группе «ЧКВ» 3 (8,1%).

После завершения МР (долечивания) при повторном тесте с ДФН увеличение времени нагрузки наблюдалось только в группе «ЧКВ» – на 62,46±81,99 с (15,92%) от исходной (р<0,0001). Исходная физическая работоспособность достоверно не отличалась: 8,31±2,9 МЕТ в группе «КЛ» и 9,0±2,76 МЕТ в группе «ЧКВ» (р=0,3). Число пациентов, у которых максимальная нагрузка исходно превышала 6 МЕТ, составило соответственно 29 человек (74,4%) и 31 человек (83,8%), р > 0,05. После завершения программы МР в группе «ЧКВ» увеличение работоспособности: на 1,57±1,60 МЕТ (17,44%) от исходной (р<0,0001). В группе «КЛ» недостоверное увеличение на 0,70 МЕТ, (8,42%) (р=0,08). Величина максимальной нагрузки при повторном теста в группе «ЧКВ» достоверно больше, чем в группе «КВ»: 10,55±3,12 МЕТ и 9,02±2,63 МЕТ, соответственно (р=0,023). Величина максимальной нагрузки после завершения программы МР превышала 6 МЕТ у всех 37 пациентов (100%), которым было проведено ЧКВ, p > 0,001.

Таким образом, у больных ИБС подвергшихся в остром периоде ИМ, ЧКВ на инфаркт-связанной артерии, после проведения МР (долечивания) отмечена более выраженная положительная динамика толерантности к ДФН, по сравнению с пациентами, леченными консервативно.

Толерантность к (ДФН) в процессе МР (долечивания) у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, в зависимости от осложнений острого периода.

После МР значимых различий между группами в продолжительности нагрузки не было: 440,65±106,07с в «Г- 1» и 442,83±106,85с в «Г-2». Прирост времени в «Г-1» составил 9%, а в «Г-2» (осложненное течение) – 16%. До МР число больных, с пороговой нагрузкой выше 6 МЕТ, в «Г-1» - 42 человека (80,77%) в «Г-2» - 18 (75,0%). После МР (долечивания) число пациентов, у которых максимальная нагрузка больше 6 МЕТ, в группе «Г-1» возросло до 47 человек (90,39%) и в группе «Г-2» до 21 (87,5%), различия не значимы. После МР в обеих группах достоверное увеличение физической работоспособности: на 1,13±2,40 МЕТ в «Г-1» на 12,7% от исходной (р < 0,001) и на 1,10±1,20 МЕТ на 13,8% (р< 0,0001) в группе «Г-2», осложненного течения.

Заключение. Таким образом, у больных, подвергнутых в остром периоде ИМ, ЧКВ на инфаркт-связанной артерии, после проведения МР (долечивания) с применением пульс лимитированных физических тренировок, отмечена более выраженная положительная динамика толерантности к ДФН, по сравнению с пациентами, леченными консервативно. После МР (долечивания), с применением пульс лимитированных физических тренировок, и у больных с осложненным течением острого периода ИМ, достигнуто достоверное увеличение толерантности к нагрузке.

Увеличение максимальной нагрузки на 1 МЕТ ассоциируется со снижением смертности, сочетанного риска смерти и повторного ИМ. В течение всего периода МР не было отмечено осложнений и ухудшения состояния больных, как и отказа от физических тренировок. Убедительных данных, об увеличении риска осложнений в ГРП у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ, не получено. Все больные, с осложненным течением острого периода ИМ, успешно освоили физическую составляющую комплексной программы долечивания, у этих больных прирост физической работоспособности более выраженным, чем у пациентов с не осложненным течением ИМ.

Полученные нами результаты подтверждают безопасность, хорошую переносимость и эффективность комплексной программы восстановительного лечения с включением пульс лимитированных аппаратных тренировок на велоэргометре и бегущей дорожке как у пациентов подвергнутых ЧКВ в остром периоде ИМ, так и у больных с осложненным течением острого периода ИМ. Достоверное увеличение физической работоспособности может свидетельствовать о благоприятном отдаленном прогнозе у обследованных нами пациентов, вне зависимости от течения острого периода ИМ.

Автор:  Антюфьев В.Ф. / Еременко И.А. / Клубникина Л.Ю.
Дата публикации:  16.03.2009