Нутриенты для коррекции образа жизни при артериальной гипертензии
Снижение уровня диастолического артериального
давления (ДАД) на 5 мм рт. ст. ассоциируется с уменьшением риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний ИБС и цереброваскулярных
осложнений соответственно на 1 и 45% [6]. Убедительно показано, что
повышение систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст., а ДАД на 10 мм рт.
ст. удваивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у лиц с
исходным уровнем АД 115/75 мм рт. ст. [5]. Парадоксальность ситуации
заключается в том, что АД у пациентов даже при таком повышении остается в
рамках высокого нормального. В отечественных рекомендациях и в
зарубежных публикациях [5] для таких пациентов и в целом для всей
популяции больных артериальной гипертензией (АГ) немедикаментозное
лечение рассматривается как базовое. Данное лечение включает снижение
массы тела, уменьшение потребления соли, повышение физической нагрузки,
снижение потребления алкоголя, а также комплаентность (приверженность) к
DASH-диете [1, 13].
Исследование DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), выполненное в 1997 г., сформировало основу немедикаментозной коррекции АД. В исследование были включены 459 пациентов с ДАД в пределах 80—95 мм рт. ст. и САД — не более 160 мм рт. ст. В течение 3 нед до включения в исследование пациенты находились на типичной для западного индустриального общества диете — богатой насыщенными жирами и обедненной овощами и фруктами [2,7,11, 13, 16, 19]. Затем были образованы 3 группы: в 1-й пациенты продолжали получать базовую диету (типичная для популяции США); во 2-й к базовой диете добавляли значительное количество фруктов (употребление — до 10 раз в день) и овощей; пациентов 3-й группы переводили на DASH-диету, согласно которой предписывается употреблять большое количество овощей и фруктов — до 9 раз в день, использовать рацион с низким содержанием жиров, увеличить потребление зерновых, а также полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), рыбы, орехов и резко уменьшить употребление красного мяса. Таким образом, DASH-диета характеризовалась пониженным уровнем ПНЖК, общего жира, экзогенного холестерина и умеренно повышенным — белка, кальция, калия.
Все пациенты получали не более 3,0 г/сут соли. Продолжительность исследования составляла 8 нед, по прошествии которых во 2-й группе (увеличенное потребление овощей и фруктов на фоне обычного питания) САД понизилось на 2,8 мм рт. ст., а ДАД — на 1,1 мм рт. ст. по сравнению с показателями в 1-й группе, а в 3-й (DASH-диета) отмечено значимое снижение САД (на 5,5 мм рт. ст.) и ДАД — на 3,0 мм рт. ст.
Результаты анализа исследования DASH показали, что у пациентов с исходным САД от 140 до 159 мм рт. ст. и ДАД от 90 до 95 мм рт. ст. (29% всех включенных в исследование) DASH-диета понизила уровень САД на 11,6 мм рт. ст. и ДАД — на 5,3 мм рт. ст. [16]. У пациентов с исходным нормальным АД (<140/90 мм рт. ст.) снижение давления было менее выраженным: САД — на 3,5 мм рт. ст., ДАД — на 2,2 мм рт. ст. Интересно, что наиболее эффективной DASH-диета оказалась у афроамериканцев: снижение в 3-й группе САД и ДАД соответственно на 13,3 и 6,1 мм рт. ст. по сравнению с аналогичными показателями у афроамериканцев в 1-й группе.
Перенесение этих данных на всех больных АГ (выполнено на модели популяции США) показывает, что приверженность к DASH-диете обеспечивает достижение состояния нормотензии у 70% пациентов в I стадии АГ и в целом в обществе позволяет снизить риск ИБС и острого нарушения мозгового кровообращения соответственно на 15 и 27% [1].
Предварительные данные об эффекте снижения потребления соли, полученные в DASH-trial, были проверены в другом исследовании — DASH-sodium trial [13].
В это исследование, которое продолжалось 4 нед, было включено 412 пациентов с исходным САД ≤160 мм рт. ст. и ДАД — 80—95 мм рт. ст., объединеных в 3 группы по уровню потребления соли: 1-я — 3,0 г/сут (средний уровень для западного индустриального общества), 2-я — 2,4 г/сут, что соответствует верхней границе уровня, рекомендованного для пациентов с АГ, 3-я — 1,5 г/сут (самый низкий уровень из всех изученных к настоящему времени для пациентов с АГ).
Сложный дизайн исследования позволил оценить эффект 3 уровней потребления соли на фоне обычной диеты, характерной для западного общества, и DASH-диеты. Так, у пациентов с максимальным и минимальным уровнем потребления соли, получавших DASH-диету, снижение САД и ДАД составило соответственно 3,0 и 1,6 мм рт. ст., а у пациентов, находившихся на обычной диете, — 6,7 и 3,5 мм рт. ст. Следует особо подчеркнуть, что несмотря на большее снижение АД при стандартной диете, среди получавших DASH-диету и уменьшенное количество соли достоверно больше пациентов достигли целевого уровня АД. Гипотензивный эффект при уменьшении потребления соли прослеживался во всех возрастных группах, не зависел от пола и расовой принадлежности пациентов [7, 16, 19].
К сожалению, это исследование не позволяет ответить на вопрос, какова реальная эффективность такой диеты в свободной популяции и у пациентов с АД >160/95 мм рт. ст., осталось также неясно, какая конкретная группа макронутриентов ответственна за гипотензивный эффект.
На некоторые вопросы удалось получить ответ в исследовании PREMIER [2], в котором оценивали эффективность DASH-диеты в свободной популяции пациентов (обследованные с умеренным подъемом АД, не находящиеся под наблюдением медицинских работников и обязательно живущие и работающие в городах) и удельный вес данной диеты в коррекции АД по сравнению с другими методами, в частности, с изменением образа жизни.
В исследовании участвовали 810 пациентов с САД от 120 до 159 мм рт. ст. и ДАД — 80—85 мм рт. ст.; ни один из них не получал лекарственную терапию. Были составлены 3 группы. В 1-й группе с пациентами проводилось несколько 30-минутных индивидуальных бесед-занятий с диетологом, в ходе которых разбирались основные принципы здорового образа жизни (не только питания!). Во 2-й пациенты, объединившись в подгруппы, проходили цикл из 18 занятий с глубоким (детальным) изучением и осуществлением на практике рекомендаций по здоровому образу жизни (в частности, по уменьшению массы тела — МТ — на 7,5 кг), проводились занятия (суммарно — 3 ч за неделю) с умеренной физической нагрузкой, сокращалось потребление соли, а также уменьшалось употребление алкоголя (<30 мл этанола в день для мужчин и 15 мл — для женщин). Пациенты 3-й группы в дополнение к мероприятиям, проводившимся во 2-й группе, получали DASH-диету.
Продолжительность исследования составила 6 мес. За этот срок у пациентов 1-й группы отмечено снижение САД и ДАД соответственно на 6,6 и 3,8 мм рт. ст., 2-й — на 10,5 и 5,5 мм рт. ст. (достоверно больше, чем в 1-й группе), а в 3-й — на 11,1 и 6,4 мм рт. ст., что практически не отличалось от изменений АД во 2-й группе. Несмотря на то, что добавление DASH-диеты не привело к достоверно большему снижению АД, именно в 3-й группе чаще всего удавалось достичь целевого его уровня. При этом анализ пищевых дневников пациентов показал, что DASH-диета в большинстве случаев не выполнялась: так, потребление овощей и фруктов было ниже, чем в DASH-trial [1], что позволяет говорить о невысокой комплаентности в обществе к диетам такого плана. Исследователи отметили также негативную реакцию пациентов на изменение образа жизни. Отсюда можно сделать следующие выводы: ведущими остаются роль беседы, проводимой врачом (в результате отмечено снижение САД и ДАД соответственно на 6,6 и 3,8 мм рт. ст.), а также возможность маневра врача в выборе форм коррекции образа жизни пациентов и диеты. Результаты исследования PREMIER [2] важны в первую очередь для поликлинических врачей, так как характеристики участвовавших в нем пациентов соответствуют примерно 50% популяции больных АГ.
В исследовании VANGUARD-Study [11] часть пациентов в ходе индивидуальных бесед с врачом с учетом исходного уровня холестерина и МТ формировала диету, а другая часть получала DASH-диету. Через 10 нед в обеих группах произошло снижение МТ и АД по сравнению с исходными показателями. DASH-диету и уменьшение потребления соли можно рекомендовать как основной выбор в диетологической программе немедикаментозного лечения АГ.
Особое значение в немедикаментозной коррекции уровня АД имеет уменьшение МТ, всегда приводящее к понижению АД, причем вне зависимости от исходного уровня. Так, в ряде исследований [14, 15, 20] было показано, что уменьшение МТ понижает даже нормальный исходный уровень АД. Снижение избыточной МТ достигалось в контролируемых исследованиях за счет сокращения потребления калорий, при этом основу питания составили диеты, близкие к DASH-диете. Так, использование диеты с пониженными содержанием жира и калорийностью привело к умеренной потере МТ (в среднем на 5,0 кг), при этом ДАД понизилось на 11,6 мм рт. ст. Таким образом, уменьшение МТ примерно на 10% от исходной приводит к достоверному снижению ДАД.
Интересно отметить, что препарат хлорталидон (по результатам исследований ALLHAT, ставший препаратом 1-го выбора) продемонстрировал такой же эффект в снижении уровня АД. Не отличался от этих результатов и эффект атенолола в дозе 30% от максимальной суточной. В случае сочетания снижения МТ (использование DASH-диеты с пониженной калорийностью) с применением медикаментов (половинные суточные дозы мочегонных или β-блокаторов) клинический эффект повышался на 1/3.
Исследование ТОНР [14] в первую очередь подтвердило важность снижения МТ в коррекции АД, однако, по-видимому, выявило пределы, при выходе за которые это снижение становится неадекватным: так, малое снижение МТ (<5%) не приводило к достоверному уменьшению уровня АД. В 2 других исследованиях [8, 15], наоборот, изучалось влияние значительно большего (в среднем на 7 и 8 кг, т.е. >10% от исходного) снижения МТ; было показано, что это обусловливает значимое снижение САД и ДАД. Таким образом, клинически значимым является снижение исходно избыточной МТ на 10% и более.
В клинической кардиологии большая роль в коррекции АД отводится снижению потребления соли. Для практикующего врача особый интерес представляет изучение сочетанного воздействия пониженной МТ и уменьшенного потребления соли. В исследовании ТОНР-phase [18], продолжавшемся 6 мес, 2382 пациента с избыточной МТ были объединены в 3 группы. В 1-й группе оценивали эффект снижения МТ >4,4 кг по сравнению с обычным ведением пациентов (группа сравнения), во 2-й — значимого снижения потребления соли (<1,8 г/сут) по сравнению с обычным ведением, в 3-й — суммарный эффект этих воздействий. Лучшие результаты были достигнуты именно в 3-й группе, что подтвердило на большем материале хорошо известные ранее данные. Однако в рамках указанного исследования пациенты были обследованы повторно через 36 мес (т.е. через 30 мес после завершения его активной, 1-й фазы). В эти сроки, как оказалось, практически все пациенты перестали соблюдать режим, придерживаться редуцированной по калорийности диеты и пониженного потребления соли (утрата комплаентности). Однако в 1-й группе (снижение МТ) показатели САД и ДАД оказались ниже, чем в группе сравнения, соответственно на 1,3 и 0,9 мм рт. ст., во 2-й группе (уменьшение потребления соли) — на 1,2 и 0,7 мм рт. ст; такими же были различия в 3-й группе. При этом каждое из двух воздействий порознь сохраняло своих приверженцев достоверно дольше, чем оба воздействия вместе, хотя в целом влияние изменения образа жизни сохранялось и через 30 мес после окончания активной фазы исследования.
В исследовании ТОНР-phase I (181 больной АГ с избыточной МТ) получено очередное подтверждение важности снижения МТ и потребления соли, однако его особенность состоит в том, что результаты активной, 1-й фазы исследования (18 мес) повторно оценивали спустя 7 лет. Оказалось, что в 1-й группе (снижение МТ) через 7 лет сохранялся более низкий уровень АД и было меньше случаев неконтролируемой АГ, чем во 2-й (уменьшение потребления соли). Комплаентность в 1-й группе была значимо выше, чем во 2-й. Это еще раз доказывает, что клинические воздействия, достоверно понижающие АД, требуют постоянного контроля со стороны врача.
Исследование TONE (975 пациентов в возрасте 60—80 лет с избыточной МТ) доказало, что снижение МТ и уменьшение потребления соли имеют в старших возрастных группах такое же клиническое значение, как и у более молодых пациентов.
Таким образом, снижение МТ в сочетании с уменьшением
потребления соли дает более выраженное снижение АД, однако
приверженность к такому лечению ниже, чем к каждому из указанных
воздействий порознь, что требует со стороны врача особого внимания.
Макронутриенты, оказывающие влияние на уровень АД
В последние годы получены данные о влиянии отдельных макронутриентов на уровень АД. Следует признать, что все эти результаты получены в рамках небольших пилотных исследований и требуют подтверждения в более крупных исследованиях. Кроме того, пока остается неясным механизм действия этих нутриентов (сложно предположить один и тот же механизм действия у рыбьего жира и соевого белка). Дизайн исследований не позволяет ответить и на вопрос: происходит снижение АД вследствие действия нутриентов или это результат, например, снижения МТ? Общепринятой остается трактовка гипотензивного эффекта нутриентов (улучшение эндотелиальной функции сосудов). В таблице представлены результаты основных пилотных контролируемых исследований по изучению влияния отдельных нутриентов на уровень АД.
В исследовании D.Вао и соавт. [3] сравнивался эффект
преимущественно рыбной диеты, содержащей до 3,65 г ПНЖК семейства ω=3,
с диетой пониженной калорийности, гарантировавшей снижение МТ. В 3-й
группе пациенты получали низкокалорийную диету, обогащенную ПНЖК ω=3.
Оказалось, что эффект снижения МТ, а также употребления ПНЖК ω=3
одинаков (1-я и 2-я группы) и приводит к снижению САД на 5—6 мм рт. ст. и
ДАД — на 2,1—3,0 мм рт. ст. В 3-й группе (сочетание 2 эффектов)
получены наиболее значимые результаты: снижение САД на 13 мм рт. ст. Это
часто цитируемое исследование имеет свою патофизиологическую трактовку.
В работах J.Pins и соавт. [10] и J.Keenan и соавт. [9] использованы цельные зерна овса и пшеницы, содержащие в том числе и пищевые волокна (ПВ). Главным в этих исследованиях можно считать сопоставление гипотензивного эффекта большого и малого количества ПВ. Оказалось, что малый уровень ПВ не оказывает гипотензивного эффекта, а механизм действия большого их количества остался неясным. Можно предположить, что более грубая пища приводит к снижению МТ (самостоятельный гипотензивный эффект) либо большее количество ПВ более эффективно понижает уровень холестерина. К сожалению, на эти вопросы цитируемые работы не дают ответа, но следует признать, что уровень снижения САД эквивалентен таковому при лечении ПНЖК ω=3.
В 2001 г. появились сообщения о гипотензивном действии высоких и средних доз соевого белка. В частности, H.Teede и соавт. [17], сопоставив действие 40 г соевого белка и 40 г казеина, обнаружили, что в 2 группах отмечено снижение АД, однако у пациентов, потреблявших соевый белок, снижение САД было более выраженным — на 5,9 мм рт. ст. Возможно, что механизм действия во многом обусловлен присутствующими в соевых продуктах изофлаваноидами, характеризующимися противовоспалительным эффектом и оказывающими на эндотелий защитное действие. Эти данные во многом подтвердили M.Rivas и соавт. [12]. В этом исследовании изучался гипотензивный эффект соевого молока. Последнее характеризовалось выраженным гипотензивным действием (снижение САД на 17 мм рт. ст. и ДАД — на 12 мм рт. ст.). При интерпретации полученых результатов не следует забывать, что на 1 г соевого белка приходилось 8 мг изофлавоноидов, таким образом пациент в день получал 143 мг изофлавоноидов.
С другой стороны, в исследовании V.Burke [4] пациенты получали 65 г соевого белка (на 25 г больше, чем в работах [12, 17]), но значимого снижения САД и ДАД не произошло. Более того, при сопоставлении гипотензивного эффекта высокого (66 г/сут) и низкого (33 г/сут) уровня соевого белка различий не отмечалось, как и при использовании большого количества ПВ (27 г/сут, из них 12 г – растворимые волокна) и низкого их уровня (15 г/сут). Сочетание же высокого уровня белка и ПВ оказало гипотензивный эффект, понизив САД на 10,5 мм рт. ст.
Таким образом, в настоящее время убедительных данных, подтверждающих четкий, прямой гипотензивный эффект отдельных макронутриентов, нет. До получения результатов крупных рандомизированных исследований следует считать DASH-диету основной при немедикаментозной коррекции уровня АД.
ЛИТЕРАТУРА
- Appel L.F., Moore T.J., Obarzank E. et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure DASH Collaborative Research Group // N. Eng. J. Med. — 1997; 336: 117—1124.
- Appel L.F., Champagne C.M., Harsha D.W. et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial // JAMA. — 2003; 289: 2083—2093.
- Bao D.Q., Mori T.A., Burke V. et al. Effects of dietary fish and weight loss on ambulatory blood pressure in overweight hypertensive // Hypertension. — 2000; 32: 710—717.
- Burke V., Hodyson J.M., Beilin L.J. et al. Dietary protein and soluble fiber reduce ambulatory blood pressure in trated hypertensive // Hypertension. — 2001; 38: 821—826.
- Chobamian A.V., Barkis G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Community on Prevention Defection, Evolutional and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report // JAMA. — 2003; 289: 2560—2572.
-
Collins R., Peto R., Mac Mahon S. et.al. Blood Pressure stroke,
coronary heart disease. Part 2. Overview of randomized drug trials
in there epidemiological cortex // Lancet. — 1990; 335: 827—838. - Conlin P.R., Chow D., Miller E.R.-3-d. et al. The effects of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients: results from DASH-trial // Am.J.Hypotens. — 2000; 13: 949—955.
- Ikeda T., Gomi T., Hirawa N. et al. Improvement of insulin sensitivity contributes to blood pressure reduction after weight loss in hypertensive subjects with obesity // Hypertension. — 1996; 27: 1180—1186.
- Keenan J.M., Pins J.J., Frasel C. et al. Oat ingestion reduces systolic and diastolic blood pressure in patients with mild or borderline hypertension: a pilot trial // J. Fam. Pract. — 2002; 51: 369—375.
- Pins J.J., Geleva D., Keenan J.M. et al. Do Whole-grain oat cereals reduce the need for antihypertensive medications and improve blood pressure control? // J. Fam. Pract. — 2002; 51: 353—359.
- Resnik L.M., Oparil S., Chait A. et al. Factors affecting blood pressure responses to diet: the Vanguard Study // Am. J. Hypertension. — 2000; 13: 956—965.
- Rivas M., Garay R.P., Escanero J.F. et al. Soy milk lowers blood pressure in men and women with mild to moderate essential hypertension // J. Nutr. — 2002; 132: 1900—1902.
- Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M. et al. Effects of blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension DASH diet // N. Eng. J. Med. — 2001; 344: 3—10.
- Stevens V.J., Corrigan S.A., Obarzanek E. et al. Weight loss intervention in phase I of the trials of hypertension prevention: The TOHP Research Group // Arch. Inter. Med. — 1993, 153: 849—858.
- Su H.X., Sheu W.H., Chin H.M. et al. Effect of weight loss on blood pressure and insulin resistance in normotensive and hypertensive obese individuals // Am. J. Hypertension. — 1995; 8: 1067—1071.
- Svetkey L.P., Simons-Morton D., Vollmer W.M. et al. Effects of dietary patterns on blood pressure: subgroup analysis of DASH trial // Arch. Inter. Med. — 1999; 159: 285—293.
- Teede H.J., Dlais F.S., Kotsopoulos D. et al. Dietary soy has both beneficial and potentially adverse cardiovascular effects: a placebo-control trial in men and postmenopausal women // J. Clin. Endocrinal. Metab. — 2001; 86: 3053—3060.
- The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group Effects of Weight loss and sodium reduction on blood pressure and hypertension incident in overweight people with high normal blood pressure. The Trials Hypertension Prevention Phase II // Arch. Inter. Med. — 1997; 157: 657—667.
- Vollmer W.M., Sacks F.M., Ard J. et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup analysis of DASH-sodium trial // Ann. Intern. Med. — 2001; 135: 1019—1028.
- Whelton P.K., Appel L.J., Espeland M.A. et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in order persons. TONE trial // JAMA. — 1998; 279: 839—845.
Автор: Г. Арутюнов
Дата публикации: 04.05.2007
Источник: rusvrach.ru