Опыт внедрения мультидисциплинарных бригад в реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский медицинский центр» (далее ГБУЗ АО «АМЦ») осуществляет реабилитацию пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с 2010 года. Лечение организовано в раннем восстановительном периоде в стационарных условиях как второй этап реабилитации, а также в условиях дневного стационара и амбулаторно. За 3 года лечение с хорошим реабилитационным эффектом в стационаре получили около пяти тысяч человек, амбулаторно — более 6-ти тысяч человек. За короткий период времени удалось успешно внедрить и освоить новые реабилитационные методы лечения: ранняя активизация больных с использованием роботизированной аппаратуры, тренажеров с индивидуальными электронными программами, активная и пассивная лечебная физкультура, различные виды медицинского массажа, водолечение, кинезотерапия мелкой моторики, многочисленные виды физиолечения, внедрена модель психологической реабилитации кардиологических и неврологических больных, используются методики логопеда для восстановления речевых навыков, обучающие программы самообслуживания, приобретения бытовых навыков, уменьшающих степень зависимости, и многое другое.

Для улучшения качества реабилитационных мероприятий, стопроцентного охвата средствами реабилитации больных с ОНМК, оценки реабилитационного потенциала и прогноза, повышения эффективности реабилитации, а также для разработки программы реабилитации с 2012 года в ГБУЗ АО «АМЦ» была организована работа мультидисциплинарной бригады.

В состав бригады входят: и.о. главного врача (председатель комиссии), невролог – реабилитолог, кардиолог – реабилитолог, врач физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, инструктор ЛФК, логопед, медицинские сестры, психотерапевт и по необходимости терапевт. На комиссию приглашаются больные после ОНМК с ближайшими родственниками. Консультация проводится трижды за период реабилитации: в начале курса, в середине (через 7–10 дней), при выписке (на 14–21 день госпитализации). Заполняется протокол ведения больного членами мультидисциплинарной бригады.

Перед членами реабилитационной комиссии стоят шесть основных задач:

1. Поводится осмотр больного с оценкой степени утраченных функций на основе международной классификации функционирования, реабилитационного потенциала (высокий, удовлетворительный, низкий).

2. Формулируются краткосрочные и долгосрочные цели. Для достижения целей формируются мотивы на выздоровление. Мотив основывается на вопросе «Для чего?». Например, научиться самостоятельно передвигаться, самообслуживаться для того, чтобы «поставить внуков на ноги», или научиться самостоятельно ходить по улице без посторонней помощи для того, чтобы «покупать самому продукты и не быть обузой родственникам». Краткосрочные цели должны быть достигнуты к 7–10 дню госпитализации. Например: научиться ходить по коридору с ходунками, восстановить навыки самообслуживания. Долгосрочные цели реализуются к моменту выписки. Например: научиться ходить с тростью по лестнице, выходить на улицу и т.д.

3. Каждый специалист определяет с помощью каких средств реабилитации будут достигаться краткосрочные и долгосрочные цели. Врач ЛФК: назначает групповые или индивидуальные занятия, при необходимости занятия с двумя инструкторами, самостоятельные занятия под контролем родственников, медперсонала, дозированную ходьбу, дозированный подъем по лестнице, спуск по лестнице, механотерапию, трудотерапию, социально-бытовую реабилитацию (эрготерапию), вертикализацию, лечение положением, массаж. При необходимости подбираются индивидуальные средства реабилитации (ортезы, тутора, фиксаторы, ходунки и т.д.). Врач физиотерапевт: назначает электростимуляцию, электролечение, лазеротерапию, парафино-озокеритные аппликации, магнитотерапию, сухие углекислые ванны, аромафитотерапию, гирудотерапию, рефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию. Логопед: проводит индивидуальные занятия с больными, имеющими афазию, дизартрию, бульбарный синдром по методикам Бурлаковой и Визель. Невролог: проводит нейропротекцию, вторичную профилактику инсульта, вазоактивную терапию, при необходимости подбор варфарина, проводит оценку эффективности реабилитации, толерантности к физическим нагрузкам и рекомендует изменение времени, кратности, интенсивности физических занятий. Психотерапевт: проводит, при необходимости, занятия по восстановлению нарушений когнитивной сферы, лечение тревожно — депрессивных расстройств. Терапевт: лечение сопутствующей патологии.

4. Проводится оценка достижения краткосрочных и долгосрочных целей (цель достигнута, не достигнута).

5. Определяется реабилитационный прогноз после проведения курса реабилитации (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный) и необходимость повторного курса реабилитации через 3–4 месяца.

6. Разрабатывается программа реабилитации на ближайшие 3–4 месяца для амбулаторного этапа. Встречи мультидисциплинарной бригады проводятся 1 раз в неделю, в среднем 1-2 часа.

Для повышения качества реабилитации и преемственности ведения пациента на всех трех этапах реабилитации осуществляется оценка эффективности по шкалам Рэнкина, NIHSS, а также по тестам «10 шагов» и «встать и пойти». Опыт работы показывает, что мультидисциплинарный подход позволяет повышать эффективность реабилитации при наименьшей энергозатратности. Это связано с тем, что по данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждается в постоянном уходе, 20% не могут ходить и только 8% возвращаются к прежней работе.

Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает каждый второй заболевший (Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В. и др., 2011 г.). При этом, в отличие от прежних классических доктрин, основанных главным образом на выжидательной тактике и симптоматической терапии, в настоящее время превалирует активная позиция: раннее начало реабилитации, включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение объема движений пораженной конечности (Даминов В.Д., 2010г.).

Цель работы: оценить эффективность современных методов и оптимизировать подходы к восстановительному лечению в раннем периоде ОНМК. Материалы и методы. В исследование было включено 415 больных, перенесших инсульт в остром периоде в 2011 г. Критерием включения в исследование было наличие гемипареза, стабильная гемодинамика без выраженной артериальной гипертензии (АД не выше 160/100 мм. рт. ст.) и стойкой гипотензии (АД не ниже 90/60 мм. рт. ст.).

Для оптимизации подходов к восстановительному лечению с 2011 года в нашем отделении был разработан и внедрен алгоритм восстановительного лечения у больных методами и средствами ЛФК на ранних сроках острого нарушения мозгового кровообращения.

Пошаговый алгоритм восстановительного лечения:

Лечение положением

Пневмоботинки «Корвит»

С первых суток проводилась вертикализация — укладка в положение с приподнятым изголовьем на 15–30 минут 3 раза в день. В первые сутки угол изголовья не более 30° с последующим увеличением. Присаживание с опущенными ногами на 1–3 сутки на 10–15–30 минут.

При стабилизации гемодинамики и отсутствия общих противопоказаний к ЛФК больным с 3–7 дня назначалась ЛГ (активная и пассивная), дыхательные техники, ЛГ на координацию и равновесие.

Переход на аппаратную вертикализацию с одновременным добавлением механотерапии, БОС - тренинга и т.д. Выбор того или иного метода ЛФК исходил от клинической картины двигательных нарушений, объема поражения и его локализации, наличия противопоказаний.

Все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа — 240 человека (58%), получали традиционные методы реабилитации: лечение положением, пассивную, активную и дыхательную гимнастику); 2-я группа — 174 человека (42%) получали аппаратную реабилитацию: занятия на тренажере Thera-vital, вертикализация на установке «Erigo», БОС-тренинг на платформе COBS, занятия с использованием имитатора опорной нагрузки КОРВИТ, применение костюма «Регент» и занятия на столе механотерапии.

Оценка состояния больных до и после курса лечения включала: клинический и неврологический осмотр с применением шестибальной шкалы оценки мышечной силы; оценка тяжести инсульта по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS); для оценки функционального состояния больного использовалась шкала Рэнкин и индекс мобильности Ривермид; оценивалось состояние центральной гемодинамики.

Курс лечения в среднем составляет 10 процедур. Противопоказания к аппаратной реабилитации: контрактуры, ограничивающие подвижность нижних конечностей; случаи, когда пациентам невозможно отрегулировать настройки аппарата (масса тела больше 135 кг, рост пациента выше 210 см); нестабильность и деформации опорно-двигательного аппарата; открытые повреждения кожи в области нижних конечностей и в области спины; грубые нарушения сердечно-сосудистой деятельности (нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность); сосудистые заболевания нижних конечностей; выраженные когнитивные нарушения, агрессивное поведение больного, отсутствие мотивации к восстановлению у пациента.

Результаты исследований. За 2011 год всего пролечено по предложенному алгоритму 415 человек. До начала восстановительной терапии мышечная сила в нижней конечности составляла в 1-ой группе: в среднем 1,5 балла; во 2-ой группе: 2,4 балла. Мышечная сила в верхней конечности составляла в 1-ой группе: в среднем 2,1 балла; во 2-ой группе: 2,6 балла. Тяжесть инсульта по шкале NIHSS при поступлении составила у пациентов 1-ой группы: 13,3 балла; во 2-ой группе: 8,4 балла. Функциональное состояние пациентов по шкале Рэнкин при поступлении составило в 1-ой группе: 4 балла; во 2-ой группе: 4,2 балла. Индекс мобильности Ривермид составил при поступлении в 1-ой группе: 3,7 балла; во 2-ой группе: 4,5 балла.

К концу курса реабилитационных мероприятий по предложенному алгоритму, мышечная сила в паретичной нижней конечности увеличилась. 1-ая группа: в 1,3 раза; 2-ая группа: в 1,8 раза. Мышечная сила в паретичной верхней конечности увеличилась в 1-ой группе: в 1,4 раза; во 2-ой группе в 1,5 раза. Так же к концу реабилитационных мероприятий отмечалось снижение тяжести инсульта по данным шкалы NIHSS в 1-ой группе в 1,1 раза; во 2-ой группе: в 2 раза. Наблюдалось достоверное снижение баллов по шкале Рэнкин в 1-ой группе в 1,3 раза; во 2-ой группе в 1,6 раз.

Увеличение индекса мобильности Ривермид увеличился в 1-ой группе в 1,5 раза; во 2-ой группе: в 2 раза. В ходе реабилитационных мероприятий у всех больных нормализовались показатели гемодинамики: АД систолическое, диастолическое и ЧСС снизились в среднем на 12%.

Выводы. Таким образом, внедрение алгоритма методами ЛФК у пациентов в раннем периоде ОНМК, привело к более раннему восстановлению двигательных функций, стабилизации гемодинамических показателей и увеличению мотивации пациентов к дальнейшей реабилитации.


Автор:  Пахов А.В., Бондаренко Е.Г., Ишекова Н.И., Альбина Ю.Б.
Дата публикации:  06.06.2013