0

Корзина пуста.

Позвоночно-спинномозговая травма

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Частота ПСМТ в различных географических регионах варьирует от 29.4 до 50 случаев на один миллион жителей, при этом более половина пострадавших - лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с женщинами травмируются в 2.5-4 раза чаще [Fine Р.R. и соавт., 1982; Yarkony G., Chen D., 1996].

Больные с ПСМТ представляют собой наиболее тяжелый контингент реабилитационных учреждений. Восстановительное лечение этих больных требует от медперсонала особого терпения и мастерства. С 1940-х годов вначале в США и Великобритании, а затем и во многих других странах для больных ПСМТ стали создаваться специальные реабилитационные центры. Своевременно оказанная квалифицированная реабилитационная помощь существенно улучшает исходы травмы и повышает качество жизни пострадавшего [Bedbrook G.,1979].

9.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НАПРАВЛЕННОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Направленность реабилитационных мероприятий при ПСМТ зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер ПСМТ; стабильность повреждения позвоночника; вид, уровень и степень повреждения спинного мозга; период течения ПСМТ; характер осложнений и последствий ПСМТ.

9.1.1. Тип и характер травмы

Среди типов ПСМТ различают изолированную, сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломами костей конечностей и т.д.) и комбинированную (сочетающуюся с радиационным, термическим или химическим поражением организма). При сочетанной и комбинированной травме в реабилитации больных принимают участие не только неврологи и травматологи, но и хирурги, комбустиологи и др.

По характеру повреждения ПСМТ может быть закрытой и открытой, в зависимости от нарушения целостности кожных покровов на уровне повреждения и, соответственно, опасности инфицирования содержимого позвоночного канала. При закрытой ПСМТ повреждения позвоночника и повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степени тяжести. Так, повреждение спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночника и его связочно-суставного аппарата: например, может иметь место ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами. Травма позвоночника, в свою очередь, может быть неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков), и осложненной (наряду с повреждением костных структур и связочно-суставного аппарата имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков). Повреждения позвоночника определяют ортопедический компонент реабилитационных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга - нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга).

Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы [Бабиченко Е.И., 1994]: повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв), дисков; перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый); перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся их смещением и деформацией позвоночного канала; множественные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом. Я.Л. Цивьян [1993] выделяет также "взрывной" перелом тела позвонка (характеризуется интерпозицией частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка), проникающий перелом тела позвонка (характеризуется повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными. Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника. Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности).

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно этой теории, позвоночный столб разделен на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждается минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Различают абсолютную нестабильность (возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков) и относительную нестабильность (при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка). При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных комплексов может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой сдавления спинного мозга и его магистральных судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна для лечебной тактики. При нестабильных повреждениях возникает необходимость надежной внешней иммобилизации поврежденного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.

Травма шейного, верхне- и средне-грудного отделов позвоночника почти всегда сопровождается и травмой спинного мозга; повреждения же позвонков на грудо-поясничном и поясничном уровнях приводят к неврологической патологии лишь в 30-70% случаев [Амелина О.А., 1998].

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми сегментарными и легкими проводниковыми нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 суток. Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением как обратимых, так и необратимых изменений. Может наблюдаться морфологический перерыв спинного мозга - анатомический, с расхождением концов и наличием между ними диастаза, и аксональный, когда при внешней сохранности спинного мозга разрушены его проводниковые системы. Клинически ушиб проявляется синдромами частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Степень необратимости изменений определяется по мере ликвидации явлений спинального шока. Некоторые авторы выделяют различные степени ушиба спинного мозга. Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется синдромом частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца; ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев; ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций либо сохранением синдрома полного нарушения проводимости [Амелина О.А., 1998]. Сдавление спинного мозга, вызываемое обычно костными отломками позвонков, фрагментами связок и дисков, оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами частичного либо полного нарушения проводимости. Если при сотрясении и ушибе спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга возникают экстренные показания к устранению компрессии хирургическими или консервативными методами.

Открытые повреждения (неогнестрельные и огнестрельные) по признаку целостности твердой мозговой оболочки делят на непроникающие (твердая мозговая оболочка сохранна) и проникающие (повреждение твердой мозговой оболочки). Поскольку твердая мозговая оболочка служит барьером, препятствующим проникновению инфекции в подоболочечное пространство, проникающие повреждения сопровождаются высоким риском развития инфекционных осложнений со стороны центральной нервной системы. Проникающие повреждения устанавливают либо по наличию ликвореи, либо при выполнении оперативного вмешательства, когда налицо повреждение твердой мозговой оболочки. Клинически открытые повреждения могут сопровождаться синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

9.1.2. Степень и уровень повреждения спинного мозга

Степень повреждения спинного мозга относится к одним из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение, или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь в более поздние сроки, по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения). При синдроме полного нарушения проводимости таких признаков не имеется. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга считают отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным [Waters R. и соавт., 1993].

Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association) разработала 5-ранговую шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга [1992]:

  • рангу "А" (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5;
  • рангу "В" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений;
  • рангу "С" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов;
  • рангу "Д" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;
  • рангу "Е" (норма) - полная сохранность чувствительных и двигательных функций.

Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление [Maynard F. и соавт., 1979]. Так, если через месяц после травмы сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно ожидать лишь в 25% случаев; если через месяц сила мышц составила 1-2 балла, то через год она обычно возрастает до 3-х баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу 1-го месяца после травмы, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей [Waters R. и соавт., 1989; 1993].

Отдельно необходимо остановиться на понятии спинального шока. Патогенетические и патофизиологические механизмы спинномозгового (спинального) шока до конца не выяснены. Клинически он выражается в атоническом параличе, арефлексии, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня травмы, а в некоторых случаях и на 2-3 сегмента выше этого уровня, отсутствии функций тазовых органов, быстром присоединении трофических расстройств. Это происходит в результате травматического перераздражения спинного мозга или лишения супраспинального влияния на него со стороны среднего и продолговатого мозга с нарушением межнейрональных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы. Глубина и продолжительность шока зависят от тяжести травмы. Первыми признаком окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбокавернозного рефлекса и смыкания ануса.

Спинальный шок поддерживается или даже углубляется, если не ликвидированы сдавление спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинальный шок и воспалительные осложнения со стороны мочевыводящих путей, легких, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может длиться месяцами и даже годами, поддерживая и углубляя образовавшиеся пролежни, препятствуя выработке спинального автоматизма функции тазовых органов. Наличие или отсутствие спинального шока никоим образом не влияет на вопросы показаний или противопоказаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.

Уровень травмы спинного мозга (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности (таблица 9.1). Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела [Yarkony G., Chen D., 1996].

Таблица 9.1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
(по J. Ditunno)

Активность
Уровень повреждения (сегменты спинного мозга)
  С5 С6 С7 Т1 Т6 Т12 L4

Самообслуживание

прием пищи - ± + + + + +
одевание - - ± + + + +
туалет
- - ± + + + +

Перемещение в постели

повороты в постели
- ± + + + + +
сидение в постели
- - ± + + + +
Пользование креслом-каталкой: перемещение в кресло и из кресла - ± ± + + + +
Ходьба - - - - ± + +
Работа по дому (ручная) - - + + + + +
Работа вне дома - - - ± ± + +
Вождение автомобиля - - - ± + + +
Пользование общественным транспортом - - - - - ± +


Аббревиатуры: "+" - возможно, "-" - невозможно, "±" - невозможно

Травма спинного мозга на уровне шейных позвонков характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиб, сдавление, гематомиелия) и высокой летальностью (от 35 до 70%) [Луцик А.А, 1994]. Повреждение на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) вызывает так называемую "высокую" тетраплегию, сопровождающуюся не только двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, чувствительными и тазовыми расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц. Выжившие больные с тяжелой травмой выше уровня С4 нуждаются в искусственной вентиляциии и лишены малейшей возможности самообслуживания. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий сегменту С5, характеризуется возможностью сгибания руки в локтевом суставе; уровень С6 - возможностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания кисти в кистевом суставе; уровень С7 - возможностью сгибания и разгибания руки в локтевом суставе, разгибания и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев; уровень С8 - дополнительно к вышеуказанному, сохранностью сгибания пальцев.

Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются параличом или парезом ног (в период спинального шока - вялым, затем - спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми проводниковыми расстройствами. Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца. Повреждения на верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом мышц спины, на уровне Тh10-12 сегментов - параличом мышц брюшного пресса. При уровне повреждения ниже Тh12 дыхательная функция обычно не страдает. Восстановление двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня Тh9 маловероятно. Чем каудальнее уровень поражения, тем более вероятно восстановление функции мышц ног, в особенности в сгибателях бедра и разгибателях голени. При неврологическом уровне поражения, соответствующем Тh1 сегменту и ниже, сохраняется функция рук, что обеспечивает больному возможность самообслуживания и передвижения в велоколяске. При уровне поражения Тh12 и ниже велика вероятность того, что больной научиться вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски [Waters R.. и соавт., 1992].

Повреждения поясничного утолщения вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-5) характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности в аногенитальной области. У этих больных потенциал к восстановлению ходьбы наибольший. К признакам, указывающим на благоприятный в отношении восстановления ходьбы прогноз, относят сохранность функции мышц таза, возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность функции четырехглавой мышцы бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие проприоцептивной чувствительности в тазобедренных и голеностопных суставах; при этом слабость разгибателей и абдукторов бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих движения в голеностопном суставе - с помощью фиксирующих аппаратов для этого сустава [Hussey R., Stauffer Е., 1973]. С целью прогнозирования восстановления ходьбы Waters R. и соавторы [1989] предложили использовать "амбулаторный индекс двигательной функции" (Ambulatory Motor Index), согласно которому по 4-х балльной шкале (0-паралич, 1 - выраженный парез, 2 - умеренный парез, 3 - легкий парез или норма) с обеих сторон оценивается функция сгибателей, абдукторов и разгибателей бедра, сгибателей и разгибателей голени. Максимальная сумма баллов при тестировании указанных 5 групп мышц с обеих сторон составляет 30 баллов. При суммарной оценке, равной 79% и более этой максимальной суммы, прогнозируется восстановление ходьбы без помощи вспомогательных средств; при оценке 60-78% - восстановление ходьбы с помощью одного аппарата, фиксирующего ногу в коленном и голеностопном суставах; при оценке менее 40% прогнозируется потребность в двух фиксирующих аппаратах.

Таким образом, правильное определение уровня и степени повреждения спинного мозга представляется чрезвычайно важным. Для этого необходимо очень детальное исследование чувствительности и двигательных функций больного. Американской Ассоциацией спинальной травмы разработан специальный стандарт обследования больно го с ПСМТ и оценки степени повреждения спинного мозга (рис.9.1). Обследование имеет целью выявить наиболее каудальный уровень, на котором чувствительные и двигательные функции еще сохранены с обеих сторон. Для этого с каждой стороны (справа и слева) исследуются 10 миотомов и 28 дерматомов. На рис. 9.1 указаны ключевые мышечные группы для каждого миотома. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 0 баллов, соответствующих параличу, до 5 баллов, соответствующих норме. Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным сегментам. Иннервация мышц, сила которых оценивается в 3 балла, может считаться сохранной в тех случаях, когда сила непосредственно предшествующих им (более ростральных) ключевых) мышц оценивается в 4-5 баллов [Yarkony G., Chen D., 1996]. Для каждого дерматома на рисунке указаны ключевые точки чувствительности. Общая оценка двигательной функции производится путем суммирования результатов тестирования 10 ключевых мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности - путем суммирования результатов болевой и тактильной чувствительности с обеих сторон. Стандартное тестирование, проводимое в динамике, помогает осуществлять контроль за восстановлением нарушенных функций а также имеет прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции нижних конечностей (по пять ключевые мышечных групп справа и слева) к концу 1-го месяца после травмы превышает 15 баллов, то к концу 1-го года можно ожидать восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных приспособлений. Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятна при сохранности в сакральных сегментах болевой чувствительности [Crozier К. и соавт., 1992]. Если к концу 1-го месяца у больного с тетраплегией сила сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления мышечной силы разгибателей кисти не приходится; если же к этому времени сила сгибателей предплечья достигает 1-2-х баллов, то можно предположить восстановление силы мышц, осуществляющих разгибание в кистевом суставе, до 3-х баллов. Если сила мышц, разгибающих руку в локтевом суставе, к концу 1-го месяца достигла 1-2-х баллов, то через год она обычно превышает 3 балла [Waters R. и соавт., 1993].

9.1.3. Периоды позвоночно-спинномозговой травмы

В течении ПСМТ выделяют следующие периоды, которые отражают динамику деструктивных и восстановительных процессов [Раздольский И.Я., 1963].

Острый период - первые 2-3 суток; характеризуется некротическими и некробиотическими изменениями в спинном мозге, как за счет непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства крово- и лимфообращения. Клинически может проявляться картиной спинального шока; синдром полного нарушения проводимости в этот период наблюдается как при полном, так и при частичном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда возникший тотчас после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стойко сохраняется, и в течение первых 24-48 часов не наступает хотя бы минимальный регресс двигательных и чувствительных расстройств, рассчитывать на восстановление утраченных функций практически не приходится [Меламуд Э.Е., 1994].

Ранний период продолжается последующие 2-3 недели. Морфологически характеризуется очищением очагов первичного травматического некроза признаками деструктивных изменений в нервных волокнах и нервных пучках, первыми признаками репаративных процессов. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. К концу этого периода обратимые изменения в спинном мозге обычно исчезают.

Промежуточный период - длится до 3-4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки регенерации нервных волокон. Клинически в начале этого периода полностью исчезают явления спинального шока и обратимые изменения, выявляется истинный характер повреждения спинного мозга.

Поздний период - начинается с 3-4-х месяцев и продолжается неопределенно долгое время. Морфологически характеризуется заключительной фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися деструктивными и репаративными процессами в нервной ткани.

В случаях морфологического перерыва спинного мозга развивается автоматизация его отделов, расположенных книзу от уровня перерыва. В случаях частичного повреждения спинного мозга наблюдается медленное восстановление функций. Необходимо отметить, что регенерация клеточных и проводниковых систем спинного мозга невозможна; лишь корешки конского хвоста в ряде случаев способны к регенерации [Савченко А.Ю., 1994]. Восстановление функций происходит за счет сохранившихся клеток и волокон после устранения парабиотического состояния нервных клеток, ликвидации отека и циркуляторных расстройств. Восстановление функции тазовых органов возможно благодаря выработке автоматизма их деятельности за счет растормаживания сегментов спинного мозга, расположенных дистальнее уровня поражения, а также за счет механизмов компенсации (проведение импульсов от вышележащих отделов через пограничный симпатический ствол). Что касается двигательных функций, то к концу первых 6 месяцев темп их восстановления значительно замедляется и выходит на "плато" [Welsh R. и соавт., 1986]. В некоторых случаях (развитие соединительнотканного рубца в очаге поражения, приводящее к сдавлению спинного мозга, либо прогрессирующая деформация позвоночника) может наступить ухудшение функций. Помимо сохраняющейся компрессии спинного мозга или прогрессирующего спаечного оболочечного процесса, к усугублению имевшегося неврологического дефицита либо к появлению новых симптомов может приводить и прогрессирующая миелопатия [Макаров А.Ю., Амелина О.А., 1998]. Морфологически в основе прогрессирующей миелопатии могут лежать атрофия спинного мозга (локальная или диффузная), миеломаляция (очаги некроза, глиоза), кистозная дегенерация (микро- и макрокисты). Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться:

  • синдромами миелопатии (сиринго-миелитический синдром, синдром бокового амиотрофического склероза, спастическая параплегия, нарушения спинального кровообращения);
  • спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, усугублением имевшихся проводниковых расстройств;
  • дистрофическим процессом в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом.

Существуют и иные классификации периодов течения ПСМТ. Так, А.Ю. Макаров и О. А. Амелина [1998] выделяют острый период (от нескольких дней до 3-4 месяцев), промежуточный, или восстановительный (продолжительностью 1-2 года) и поздний (может продолжаться неопределенно долго).

9.1.4. Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом [Бабиченко Е.И., 1994; Yarkony G., Chen D., 1996]:

  • инфекционно-воспалительные осложнения;
  • нейротрофические и сосудистые нарушения;
  • нарушения функции тазовых органов;
  • ортопедические последствия.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды ПСМТ) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны. При открытой ПСМТ возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ очень быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти [Гайдар Б.В. и соавт., 1997].

Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Характерны нарушения метаболизма (гипопротеинемия, гиперкальциемия, гипергликемия), остеопороз, анемия. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы. Наблюдается тенденция к камнеобразованию в желчных и в мочевыводящих путях. Нарушение симпатической иннервации миокарда (при травмах шейного и грудного отделов спинного мозга) проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, при этом больные могут не чувствовать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца [Arrowood J. и соавт., 1987]. Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших [De Vivo М. и соавт., 1993].

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен, возникающий по различным данным у 47-100% больных ПСМТ [Merli G. и соавт., 1988]. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после травмы. Следствием тромбоза глубоких вен может стать эмболия легочной артерии, которая возникает в среднем у 5 % больных и является ведущей причиной смерти при ПСМТ [Waring W., Karunas R., 1991]. При этом по причине повреждения спинного мозга могут отсутствовать типичные клинические симптомы эмболии (боль в груди, диспноэ, кровохарканье); первыми признаками могут быть нарушения сердечного ритма [Fluter G., 1993]. Диагностические мероприятия при подозрении на тромбоз глубоких вен или эмболию ветвей легочной артерии описаны в главе 5.

Реабилитологу необходимо знать и еще об одном осложнении - вегетативной дизрефлексии. Вегетативная дизрефлексия представляет собой мошную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Тh6 (т.е. выше отхождения ветвей поясничной части симпатического ствола). У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48- 83% случаев, обычно спустя 2 и более месяцев после травмы [Lindan R. и соавт., 1980]. Причиной служит болевая либо проприоцептивная импульсация, обусловленная растяжением мочевого пузыря, катетеризацией, гинекологическим или ректальным обследованием, а также другими интенсивными воздействиями. В норме проприоцептивные и болевые импульсы следуют к коре головного мозга по задним столбам спинного мозга и спиноталамическому пути. Полагают, что при перерыве этих путей импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный "взрыв" симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу повреждения спинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия [Erickson R., 1980]. В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления. Нескорригированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

К достаточно частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация, развивающаяся обычно в первые 6 месяцев после травмы, по различным данным, у 16-53% больных [Venier L., Ditunno J., 1971]. Эктопические оссификаты появляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые).

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации. В стадию спинального шока наблюдается острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания, связанная Т повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может наблюдаться парадоксальная ишурия - при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и пузырных сфинктеров. По мере развития автоматизма отделов спинною мозга, находящихся дистальнее уровня поражения (спустя 2-3 недели после травмы, а иногда и в более отдаленные сроки), формируется "рефлекторный" (иногда его называют "гиперрефлекторный") мочевой пузырь: начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, в ответ на наполнение мочевого пузыря и раздражение рецепторов его стенок, при этом нет произвольной (корковой) регуляции мочеиспускания. Наблюдается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания в связи с непроизвольным преходящим торможением мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва - на полное нарушение проводимости спинного мозга. На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспускания и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест "холодной воды": через несколько секунд после введения через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды вода, а иногда и катетер, с силой выталкиваются наружу. Повышен также тонус наружного ректального сфинктера. С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели детрузора и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря ("органический арефлекторный мочевой пузырь"). При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается истинное недержание мочи.

При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение. Развивается гипорефлекторная форма мочевого пузыря ("функциональный арефлекторный мочевой пузырь"), характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи. Характерно напряженное мочеиспускание (для опорожнения мочевого пузыря больной натуживается или производит ручное выдавливание). Если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест "холодной воды" отрицателен (рефлекторный ответ в виде выталкивания введенной в мочевой пузырь воды не наблюдается в течение 60 секунд). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не за счет спинальной рефлекторной дуги, а в связи с сохранением функции интрамуральных ганглиев. Необходимо отметить, что чувство растяжения мочевого пузыря сохраняется даже при полном повреждении спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе благодаря симпатической иннервации, которая распространяется до верхних грудных сегментов (симпатическая иннервация мочевого пузыря связана с сегментами Тh11, Тh12, L1, L2). По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой пузыря эластичности формируются органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.

Для определения формы и степени нарушения функции мочевого пузыря по прошествии спинального шока с целью выбора методов лечения необходимо использование целого комплекса урологических исследований.

Нейроурологическая характеристика функционального состояния мочевого пузыря и почек должна включать детальные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса детрузора и сфинктера, морфологических изменениях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочеобразовательной и мочевыделительной функциях почек. С этой целью прежде всего определяют количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также количество остаточной мочи и емкость мочевого пузыря. Затем проводят урологическое обследование - сфинктерометрию, цистометрию, цистоуретрографию, цистоскопию, измерение скорости потока мочи. Эти методы позволяют оценить высоту пузырного рефлекса, объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора. Необходим также лабораторный и бактериологический анализ мочи и соответствующие биохимические анализы крови (остаточный азот, мочевина). При необходимости проводят изотопную ренографию, ультразвуковое исследование почек.

Для выполнения сфинктеро- и цистометрии существуют специальные приборы, выпускаемые в основном зарубежными фирмами. Можно пользоваться и более простыми приспособлениями, с помощью которых возможно определение рефлекторной сократительной функции и тонической активности мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

Сфинктерометрия основана на измерении давления, необходимого для преодоления запирательных механизмов ретроградно вводимым в уретру воздухом или жидкостью. Для исследования суммарного сопротивления замыкательного аппарата мочевого пузыря в уретру нагнетается воздух аппаратом для измерения артериального давления, соединенным с уретрой специальным наконечником и переходной резиновой трубкой (рис.9.2). Тонус сфинктера фиксируется в момент прорыва воздуха через сфинктер в мочевой пузырь по характерному хлопающему звуку.

Цистометрия или цистоманометрия может быть определена путем измерения высоты пузырного давления водным манометром при различных степенях фракционного наполнения мочевого пузыря теплым (37°) раствором фурацилина в концентрации 1:5000 (рис.9.3).

Рис. 9.2. Схема аппарата для сфинктерометрии:
1 - аппарат Рива-Рочи, 2 - наконечники, вставляющиеся в уретру (2а - для мужчин, 2б -для женщин) (О.А.Перльмуттер, 2000) Рис. 9.3. Схема аппарата для цистоманометрии: А - кимограф, Б - водяной манометр, В - капельница с фурацилином (О.А.Перльмуттер, 2000)

Рис. 9.3. Схема аппарата для цистоманометрии: А - кимограф, Б - водяной манометр, В - капельница с фурацилином (О.А.Перльмуттер, 2000)

Нулевой пункт манометра устанавливается на уровне мочевого пузыря. Регистрация внутрипузырного давления производится при наполнении мочевого пузыря порциями по 50 мл фурацилина. Наполнение производят до появления сильного позыва на мочеиспускание. Если такой позыв отсутствует, то вводят не более 600-700 мл раствора. На кимографе регистрируются волнообразные линии, которые вдруг внезапно увеличиваются по амплитуде, это признак того, что детрузор начал сокращаться в ответ на раздражение его стенки вводимой жидкостью. Одновременно с появлением этих высокоамплитудных колебательных движений на водяном манометре образуется короткий пиковый подъем, амплитуда которого характеризует тонус детрузора. Введенное количество раствора обозначает эффективную мощность мочевого пузыря. Данные внутрипузырного давления, определяемые по манометру, сопоставляют с данными эффективной мощности пузыря, при этом получают графическое изображение (рис.9.4).

Рис. 9.4. Различные типы цистометрических кривых у больных с травмами позвоночника и спинного мозга: а - атонический, б - гипотонический, в - нормотонический, г - гипертонический (О.А.Перльмуттер, 2000)

При выделении клинических синдромов основное значение придается тонусу детрузора и сфинктера и их взаимоотношению. Тонус детрузора или силу его сокращения измеряют по приросту внутрипузырного давления в ответ на введение всегда постоянного количества жидкости - 50 мл, если этот прирост составляет 103±13 мм водн. ст., тонус детрузора мочевого пузыря считается нормальным, при меньшем приросте - сниженным, при большем - повышенным. Нормальными показателями сфинктерометрии считаются 70-110 мм рт.ст.

В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько синдромов.

Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, т.е. спинальных центров регуляции мочеиспускания. При цистометрическом исследовании введение в мочевой пузырь 100-450 мл жидкости не изменяет нулевого пузырного давления. Введение больших объемов (до 750 мл) сопровождается медленным повышением внутрипузырного давления, но оно не превышает 80-90 мм водн. ст. Сфинктерометрия при атоническом синдроме выявляет низкие показатели тонуса сфинктера - 25-30 мм рт.ст. Клинически это сочетается с атонией и арефлексией скелетной мускулатуры.

Синдром гипотонии детрузора - также результат сегментарных дисфункций мочевого пузыря, при этом вследствие снижения тонуса детрузора емкость пузыря увеличивается до 500-700 мл. Тонус сфинктера может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.

Синдром преобладающей гипотонии сфинктера наблюдается при травмах на уровне S2-S4 сегментов; для него характерно частое непроизвольное отделение мочи без позыва. При сфинктерометрии выявляется отчетливое снижение тонуса сфинктера и на цистограмме - незначительно сниженный или нормальный тонус детрузора. При пальпаторном исследовании сфинктера прямой кишки и мышц промежности определяется низкий тонус.

Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым типом дисфункции мочевого пузыря. Цистометрически при введении в мочевой пузырь 50-80 мл жидкости наблюдается резкий скачок внутрипузырного давления до 500 мм водн. ст. При сфинктерометрии тонус его высокий - от 100 до 150 мм рт. ст. Наблюдаются резкие сокращения мышц промежности в ответ на их пальпацию.

Синдром преобладающей гипертонии детрузора при цистометрии характеризуется повышением тонуса детрузора при маленькой емкости пузыря (50- 150 мл), отмечается высокий скачок внутрипузырного давления в ответ на введение 50 мл жидкости, а тонус сфинктера может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют также трансректальную электростимуляцию. При грубых дистрофических процессах в мочевом пузыре детрузор теряет свою возбудимость, что проявляется отсутствием подъема внутрипузырного давления в ответ на электрическую стимуляцию. Степень дистрофических процессов определяют по количеству коллагеновых волокон методом пузырной биопсии (при инфицировании мочевых путей либо значительных трофических нарушениях в стенке пузыря биопсия не показана).

Нарушение акта дефекации при ПСМТ также зависит от уровня поражения спинного мозга. При надсегментарном поражении больной перестает ощущать позывы на дефекацию и наполнение прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки находятся в состоянии спазма, возникает стойкая задержка стула. При поражении спинальных центров развивается вялый паралич сфинктеров и нарушение рефлекторной перистальтики кишечника, что проявляется истинным недержанием кала с его отхождением небольшими порциями при поступлении в прямую кишку. В более отдаленный период может наступать автоматическое опорожнение прямой кишки за счет функционирования интрамурального сплетения.

При ПСМТ возможно также возникновение гипотонического запора, связанного с гипомобильностью больного, слабостью мышц брюшного пресса, парезом кишечника. Нередко наблюдаются геморроидальные кровотечения [Cosman В. и соавт., 1993].

Ортопедические последствия ПСМТ могут быть следующими [Соленый В.И., 1994]: нестабильность травмированного отдела позвоночника; сколиозы и кифозы позвоночника (особенно склонны к прогрессированию кифотические деформации с углом кифоза, превышающим 18-20°); вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы; дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; деформация и сужение позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Данные последствия сопровождаются обычно стойким болевым синдромом, ограничением подвижности травмированного отдела позвоночника и его функциональной несостоятельностью, а в случаях сдавления спинного мозга - прогрессирующим нарушением функций спинного мозга. Возникшие ортопедические нарушения при отсутствии своевременного лечения часто прогрессируют и приводят больного к инвалидности.

9.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

9.2.1. Острый период

В остром периоде ПСМТ все мероприятия направлены на спасение жизни больного и на предупреждение усугубления повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью поддержание функций жизненно важных органов и систем, и одновременно принимаются меры профилактики дальнейшего травмирования спинного мозга.) Мы кратко остановимся на этих мероприятиях, поскольку, хотя они и не являются непосредственно реабилитационными, но от их своевременности и качественности во многом зависит дальнейший прогноз восстановления функций.

Для предотвращения вторичных смещений в позвоночнике транспортировка пострадавших с ПСМТ должна осуществляться только на щитах или на жестких носилках, в положении больного на спине, при этом для иммобилизации поврежденного отдела позвоночника применяются специальные шины. При перекладывании больного, при выполнении диагностических исследований перемещение пациента должно производиться исключительно осторожно, с исключением сгибания, разгибания, ротации и боковых смещений позвоночника. К перемещению пациента должно быть привлечено не менее 4 человек обслуживающего персонала.

Интенсивная терапия в остром периоде ПСМТ направлена на поддержание функции жизненно важных органов. Обязательно поддержание артериального давления на уровне нормальных значений. Гипотензия приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне повреждения. И только на этом фоне проводится лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики, обеспечивающие форсированный диурез (фуросемид), уменьшающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), регулирующие электролитный обмен (верошпирон). В последние годы доказано особое значение высоких доз метилпреднизолона в остром периоде ПСМТ. Препарат Солу-Медрол (Solu-medrol, англ., водорастворимая соль метилпреднизолона) вводится из расчета 30 мг/кг в первые 15 минут после поступления больного, а затем по 5,4 мг/кг/в час в течение последующих 23 часов. В среднем, больной весом в 80 кг должен в первые 8 часов после травмы получить 13 г метилпреднизолона. Эта тактика способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций [Bracken М. и соавт., 1992]. Действие метилпреднизо-лона заключается в том, что он ингибирует перекисное окисление липидов, вызываемое свободными радикалами; поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм; усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Применение метилпреднизолона в высоких дозах у больных с травмой спинного мозга в остром периоде в первые 8 часов после нее названо достижением медицины.

Вводятся также реологически активные препараты, поддерживающие гематокрит на уровне 33-35%, ноотропы. В первые 4-6 часов после травмы может быть эффективная локальная гипотермия спинного мозга, которая проводится во время операции. При травматическом шоке для поддержания объема циркулирующей крови вводят низко- и высокомолекулярные декстраны, плазму, кровь в объеме до 800-1200 мл. Нельзя допускать гиповолемии, усугубляющей расстройства кровообращения, поэтому больной должен получать не менее 2.5 л жидкости в день, и столько же выделять. При развитии острой дыхательной недостаточности (паралич дыхательной мускулатуры либо восходящий отек спинного мозга) показана вспомогательная вентиляция легких либо искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию проводят с положительным давлением в конце выдоха [Гайдар Б.В. и соавт., 1997]. При отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений сознания и гемодинамики искусственная вентиляция легких проводится через интубационную трубку, предпочтителен назотрахеальный метод интубации. В остальных случаях, в особенности при необходимости длительной искусственной вентиляции у больных с тяжелой травмой шейного отдела спинного мозга, накладывается трахеостома. Следует помнить, что интубация больных с травмой шейных позвонков через естественные отверстия противопоказана из-за возможности вторичного смещения позвонков. При определении показаний к трахеостомии наряду со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы [Гайдар Б.В., 1997]:

  • трахеостомия не показана, как правило, при незначительном и умеренном нарушениях проводимости шейного отдела спинного мозга;
  • трахеостомия показана при полном и значительном нарушениях проводимости спинного мозга при травмах С1-С5 позвонков (операция проводится при поступлении в стационар);
  • трахеостомия показана при полном и частичном нарушениях проводимости при травмах VI шейного позвонка лишь при возникновении признаков острой дыхательной недостаточности (операция чаще проводится на 3-7 день после травмы);
  • при травмах С7-Тh12 позвонков трахеостомия показана при полном и значительном частичном нарушениях проводимости спинного мозга и неэффективности консервативных мер по устранению острой дыхательной недостаточности, особенно осложняющей двухстороннюю пневмонию.

При высокой тетраплегии осуществляют электростимуляцию диафрагмы. Проводят также поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, оксигенотерапия, вазоактивные средства), коррекцию метаболических нарушений и поддержание электролитного баланса. Больным с травмой спинного мозга в обязательном порядке с первых дней назначают антибактериальную терапию, используя сразу антибиотики широкого спектра действия либо подбирая их с учетом чувствительности антифлоры. Осуществляется 4-х разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором фурациллина в разведении 1:5000 (а при наличии уроинфекции - раствором фурациллина с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре), либо подключается система Монро.

При открытой ПСМТ производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвореи - ламинэктомия с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.

Показания к оперативному вмешательству возникают также при компрессии спинного мозга и его магистральных сосудов, либо при реальной угрозе такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при ПСМТ разделяют на три типа: декомпрессивные, стабилизирующие, дакомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям [Луцик А.А., 1994]:

  • выраженная деформация позвоночного канала рентгенонегативными или рентгенопозитивными компрессирующими структурами;
  • частичный или полный блок ликворных путей;
  • прогрессирование дисфункции спинного мозга;
  • прогрессирование вторичной острой дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга;
  • клинические и ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга.

Неустраненное в первые 6 часов после травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые на 80% необратимы. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна производиться в максимально короткие сроки после травмы (первые 4-6 часов), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических расстройств. К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: травматический шок, сопутствующие повреждения внутренних органов, ранние септические осложнения ПСМТ, острая дыхательная и другая бульбарная недостаточность. Эти противопоказания должны быть ликвидированы как можно быстрее, иногда допускается проведение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и пр. параллельно с декомпрессией мозга. В ряде случаев декомпрессия спинного мозга производится бескровно (вправление вывихов шейных позвонков, одномоментное закрытое либо путем вытяжения; реклинация и репозиция сломанных позвонков в области грудо-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно завершается стабилизацией позвоночника. Различают внешнюю стабилизацию (корсеты, шины, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы). Характер мероприятий по стабилизации позвоночника и декомпрессии (либо предотвращению компрессии) спинного мозга в зависимости от вида травмы позвоночника отражен в таблице 9.2.

Таблица 9.2. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА И ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
(по О.А. Перльмуттер, 2000; Я.Л.Цивьяну, 1993)

Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий
1.Стабильные повреждения шейного отдела позвоночника
Ушиб позвоночника Воротник Шанца на 5-7 дней.
Капсульно-связочные повреждения Ватно-марлевый воротник Шанца сроком на 2-3 недели.
Перелом зубовидного отростка II или III типов без смещения Кранио-торакальная гипсовая повязка или конструкция типа Halo на 4-8 мес. Атланто-аксиальный или окципитоспондилодез с помощью конструкций типа системы Apofix.
Стабильный перелом дужек аксиса Краниоторакальная гипсовая повязка до 6 мес. Интраламинарная фиксация С1-3 с помощью конструкций типа Apofix, Medbioteh и др.
Сгибательный подвывих С3-С7 позвонков В свежих случаях - одномоментное ручное вправление по Гютеру, либо вытяжение петлей Глиссона с последующей иммобилизацией мягким или гипсовым воротником Шанца на 2-4 недели, при повреждении связочного аппарата -до 8-10 недель.
Разгибательное стабильное повреждение С3-С7 позвонков (незначительный антелистез) Гипсовая краниоторакальная повязка или воротник Шанца с высоким передним и задним козырьком на 3-6 месяца, либо (при более выраженном смещении) - ручное вправление или скелетное вытяжение за кости черепа, или галотракция с последующей иммобилизацией кранио-торакальной повязкой.
Стабильные взрывные переломы тел позвонков (при незначительном снижении высоты тела позвонка) Гипсовая краниоторакальная повязка или лечение в аппарате типа Halo сроком на 3 месяца.

2. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника

Атланто-окципитальный вывих Вправление и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения или галотракции с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом. Оперативное лечение - атланто-окципитальный спондилодез с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом. Сроки иммобилизации - 4-6 мес.
Лопающийся перелом Джефферсона Репозиция отломков и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа с грузом в 4,5 кг, затем перевод в краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 12 мес, либо лечение в аппарате Halo. Первичное наложение краниоторакальной повязки на срок до 1 года.
Передний ротационный подвывих атланта Одномоментное ручное вправление по Гютеру, деротационное вытяжение или вытяжение на петле Глиссона в течение 1 суток с последующей иммобилизаций ватно-марлевым воротником Шанца на 2-3 суток.
Трансдентальный вывих атланта Разнообразные виды атланто-аксиального спондилодеза (доступами спереди или сзади) с иммобилизацией кранио-торакальной гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев до формирования костного сращения. Репозиция с помощью скелетного вытяжения или в аппарате Halo. Иммобилизация не менее 6 месяцев.
Застарелый трансдентальный вывих антланта Двухэтапное вмешательство:
- задняя декомпрессия спинного мозга, включающая резекцию дуги атланта и заднего края большого затылочного отверстия, заканчивающаяся окципитоспондилодезом;
- передняя декомпрессия спинного мозга доступом Fang et Ong. возможен передний спондилодез между передним краем затылочной кости и телом С2. Иммобилизация в торакокраниальной гипсовой повязке сроком на 4-6 мес.
Транслигаментозный вывих атланта Вправление с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа в течение 6 недель, затем перевод в торакокраниальную гипсовую повязку сроком на 4-6 месяцев.
Трансартикулярная атланто-аксиальная фиксация с помощью винтов, задний спондилодез аутостружкой с последующей иммобилизацией торакокраниальной повязкой сроком на 3-4 месяца.
Нестабильный перелом дужек аксиса Передний спондилодез С2-С3 с последующей галотракцией в течение 4-6 недель, и наложение краниоторакальной гипсовой повязки до образования костного блока.
Сгибательные вывихи С3-С7 позвонков При свежих вывихах
Одномоментное ручное вправление способом Рише-Гютера с последующим удерживающим вытяжением (груз 4-6 кг) на петле Глиссона в течение 3-6 недель, затем перевод в гипсовую краниоторакальную или цервикоторакапьную повязку сроком до 2,5 мес. с обязательным рентгеноконтролем на каждом этапе.
Вправление вывихов с помощью форсированного вытяжения за кости черепа большими грузами в течение суток, затем удерживающее вытяжение на петле Глиссона в течение 3-6 недель и перевод в гипсовую краниоторакальную или цервикоторакальную повязку сроком до 2,5 мес. с обязательным рентгеноконтролем на каждом этапе. Грузы рассчитываются исходя из того, что на голову требуется 4,5 кг + дополнительно на каждый вышерасположенный от поврежденного позвоночно-двигательный сегмент по 2,3 кг. Применение гапоаппарата в течение всего срока или в первые 3-6 недель с последующим переводом в гипсовую повязку до 2,5-3 месяцев. Хирургическое лечение - открытое вправление вывиха задним доступом с межостистым, интраламинарным, межсуставным спондилодезом с последующей краниоторакальной гипсовой иммобилизацией на 6-8 недель. Хирургическое лечение - передняя дискэктомия с попыткой вправления вывиха и передний
спондилодез ауто- или аллотрансплантатом с последующим переводом больного в гипсовую повязку на срок до 3 месяцев: при укреплении спондилодеза
фиксирующими пластинами сроки иммобилизации могут быть снижены до 2,5 мес.
При отсутствии результатов вправления и застарелых вывихах
Передняя орпорэктомия вместе со смежными дисками и передний спондилодез ауто-, аллотрансплантатом с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой до 3-4 мес; при дополнительном укреплении спондилодеза с помощью фиксирующих пластин - 3 мес.
Нестабильные взрывные переломы тел позвонков без деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга Скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом, 6-8 кг в течение 2-3 недель, затем иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой на 3-4 месяца; либо оперативное лечение, завершающееся спондилодезом, а через 7-10 суток - иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой.
Нестабильные взрывные переломы тел позвонков с деформацией позвоночного канала и компрессией спинного мозга Передняя корпорэктомия вместе со смежными дисками и передний спондилодез ауто- или аллотранплантатами, возможно с дополнительной фиксацией блокирующими пластинами с последующим переводом в гипсовую повязку сроком на 3-4 месяца.
Нестабильные сгибательные и разгибательные повреждения С3-С7 позвонков без компрессии спинного мозга Передний спондилодез, с дополнительным укреплением его блокирующей пластиной типа Mathys, затем после снятия швов - перевод в гипсовую повязку сроком на 3 мес.
Нестабильные сгибательные и разгибательные повреждения С3-С7 позвонков с компрессией спинного мозга Передняя декомпрессия спинного мозга и его корешков, завершающаяся передним спондилодезом, возможно, с дополнительным применением блокирующих пластин типа Mathys, затем, после снятия швов - перевод в гипсовую повязку сроком на 3 месяца.
3. Повреждения грудных и поясничных позвонков
Ушибы позвоночника Постельный режим 7-14 дней.
Изолированные разрывы межостистой связки, изолированные переломы остистых, поперечных и суставных отростков Иммобилизации не требуют (постельный режим 1-2 недели).
Изолированные разрывы надостистой связки Иммобилизация в течение 4-6 недель задней гипсовой кроваткой или гипсовым корсетом в положении умеренного разгибания поясничного отдела позвоночника. При выраженных болях - оперативное лечение, заключающееся в сшивании связки, иммобилизация с теми же сроками. Транспедикулярная фиксация, перевод в вертикальное положение через 3 недели. К труду через 3 месяца.
Переломы типа А1 и А2 (компрессионные,
компрсссионно-оскольчатые)
без повреждения задних отделов
тела позвонка
Одномоментная репозиция в течение первых 7 дней гипсовым корсетом на 3-6 мес. Функциональный метод Гориневской-Древинг (укрепление мышечного
корсета путем лечебной гимнастики) в течение 2 2.5 месяцев. При компрессии более чем на 1/3 в первые 7 дней репозиция перелома с помощью транспедикулярных конструкций.
Переломы типа А3 (взрывные переломы тел) без деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга Одномоментное форсированное вправление с последующей иммобилизацией большим гипсовым корсетом на 3-4 месяца по Холдсворду, 9-12 месяцев по Каплану.
Оперативное вмешательство только на теле позвонка, заканчивающееся передним спондилодезом боковым или переднебоковым доступами с дополнительным укреплением спондилодеза конструкциями типа VenroFix или Z-plate. Постельный режим в течение 4-6 нед. Иммобилизация производится до наступления выраженного вентрального костного блока. В первые 7 дней после травмы возможна репозиция перелома с помощью транспедикулярных фиксаторов, подъем больных разрешается через 4-6 недель. Наложение корсета до 6 месяцев недисциплинированным пациентам и людям, выписанным на работу.
Переломы типа А3 с деформацией позвоночного канала и сдавлением спинного мозга Оперативное вмешательство только на теле позвонка - передняя декомпрессия спинного мозга, заканчивающаяся передним спондилодезом боковым или переднебоковым доступами с дополнительным укреплением спондилодеза конструкциями типа VenroFix или Z-plate. Послеоперационный постельный режим в течение 4-6 недель, затем больного поднимают на ноги. Корсет до наступления выраженного вентрального костного блока накладывается больным, выполняющим тяжелый физический труд и недисциплинированным.
Переломы типа В без компрессии спинного мозга Оперативное лечение с помощью транспедикулярных конструкций, позволяющих восстановить правильную ось позвоночного канала. Перевод в вертикальное положение через 6 недель, гипсовый корсет (до года) при тяжелой работе или недисциплинированности больного.
Переломы типа В с передней компрессией спинного мозга или корешков конского хвоста Двухэтапное вмешательство - передняя декомпрессия спинного мозга и корешков конского хвоста, заканчивающаяся породним спондилодезом. Вторым этапом - транспедикулярная фиксация. Перевод в вертикальное положение - через 6 недель, наложение гипсового корсета (до года) при тяжелой работе или недисциплинированным больным.
Переломы типа С При неосложненных переломах в первые/дней после травмы возможна репозиция перелома с помощью транспедикулярных фиксаторов с дополнительным укреплением их поперечной стяжкой с теми же рекомендациями по постельному режиму и наложению корсета, что и переломы типа В. При сдавлении спинного мозга или корешков конского хвоста - поэтапная декомпрессия этих образований, передний спондилодез и транследикулярная фиксация с укрепляющими дополнениями с теми же рекомендациями по постельному режиму и наложению корсета.


В настоящее время техника оперативных вмешательств совершенствуется, появляются все более и более современные фиксирующие материалы и устройства. В настоящее время наиболее перспективным и наилучшим способом фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента считается транспедикулярная фиксация, в некоторых случаях в комбинации со спондилодезом. Этот вид лечения ПСМТ восстанавливает правильную ось позвоночника, существенно сокращает сроки постельного режима, способствует более ранней активизации больных и расширяет реабилитационные возможности.

Необходимо отметить, что адекватное хирургическое лечение, направленное на всестороннюю декомпрессию спинного мозга, восстановление циркуляции ликвора и целостности твердой мозговой оболочки, стабилизацию дестабилизированного отдела позвоночника, является основой успеха дальнейших реабилитационных мероприятий. В случаях, когда такое хирургическое вмешательство не было осуществлено своевременно (в ранние сроки), его необходимо выполнить в любые сроки после травмы.

9.2.2. Ранний период

В раннем периоде ПСМТ реабилитологом решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.

9.2.2.1. Уход за больным

Первоочередное внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предупредить развитие пролежней и контрактур.

Профилактика пролежней заключается в гигиеническом содержании постели, щадящем дозированном переворачивании, наблюдении за состоянием кожных покровов и протирании кожи камфорным или салициловым спиртом, подкладыванием под пятки, крестец и другие костные выступы поролоновых или резиновых кругов, использование мягких матрасов из пористой резины или специальных противопролежневых матрасов. При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника целесообразно положение больного "на животе", шейного - "на спине". В лечении пролежней в зависимости от стадии процесса используют различные мазевые повязки, стимулирующие регенерацию препараты, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, аутодермопластику или пластику перемещенным лоскутом и т.д. (глава 5.2).

Профилактика контрактур заключается в правильной укладке конечности, в том числе с помощью специальных лонгет и ортезов, в проведении массажа и лечебной гимнастики (глава 5.1).

Профилактика тромбоза глубоких вен проводится путем бинтования ног эластичными бинтами и назначения низких доз гепарина, при развившемся тромбозе глубоких вен назначают гепарин внутривенно в адекватных дозировках под контролем АЧТВ с постепенным переходом на варфарин под контролем протромбинового индекса (глава 5.4).

9.2.2.2. Лечение нарушений функций тазовых органов

К важнейшим задачам относятся восстановление пассажа мочи и резервуарно-выделительной функции мочевого пузыря (восстановление пузырного рефлекса), профилактика и лечение уроинфекции.

При стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применяют либо периодическую катетеризацию мочевого пузыря, либо приливно-отливный дренаж (систему Монро). Катетеризация мочевого пузыря проводится 4-6 раз в день. Поскольку эта манипуляция связана с большим риском инфицирования мочевыводящих путей (вплоть до уросепсиса), она должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала - например, водным раствором хлоргексидина. Катетер должен быть стерильным, его смазывают антимикробной мазью (левомиколь, дибунол). Диаметр катетера должен быть меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, оставлять в уретре и мочевом пузыре. Частота катеризации подбирается такая, чтобы не допускать скопления мочи в пузыре более 350 мл (обычно - не реже 3 раз в сутки). Периодическая катетеризация, в отличие от постоянной, сопряжена с меньшим риском развития пролежней, камней, инфекционных осложнений в мочевыводящих путях [Guttman L., Frankel М. и соавт., 1966]. Параллельно с катетеризации осуществляются мероприятия по профилактике уроинфекции. В зависимости от выраженности воспалительных явлений ежесуточно, через сутки или 1-2 раза в неделю производят промывание мочевого пузыря фурациллином с добавлением диоксидина и уросептиков (фурагин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон и др.). При асимптомной бактериурии не рекомендуют вводить антибиотики во избежании развития резистентных штаммов [Stover S. и соавт., 1989]. При возникновении клинических признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) назначают антибиотики, выбор которых осуществляется после определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам.

Приливно-отливная система Монро состоит из стерильного сосуда, заполненного антисептической жидкостью (фурацилин 1:5000), закрытого сосуда для сбора мочи и катетера, который с помощью тройника соединяется с вышеуказанными сосудами. Скорость подачи жидкости в катетер регулируется с помощью регулятора частоты капель. Сущность приливно-отливного дренирования мочевого пузыря заключается в том, что антисептик редкими каплями (40-60 в мин.) поступает в мочевой пузырь. Отводящее колено системы Монро устанавливают на высоту, необходимую для выработки нормального тонуса детрузора. Поскольку оптимальным давлением в полости мочевого пузыря, необходимым для выработки пузырного рефлекса, является давление 150 мм водного столба, то отводящий конец трубки поднимают обычно на 15 см выше уровня мочевого пузыря. При достижении этого давления в мочевом пузыре моча начинает механически вымываться из мочевого пузыря вместе с фурацилином. С учетом данных цистометрии и сфинктерометрии эта высота колена может быть отрегулирована. Так, при гипотонии детрузора отводящее колено рекомендуют устанавливать на высоте не более 5- 7 см над тройником, а при резко выраженной гипертонии колено поднимают до 25-30 см [Потемкин И.М., 1994].

Преимущества системы Монро в сравнении с периодической катетеризацией заключаются в том, что отпадает необходимость несколько раз в сутки заводить катетер в мочевой пузырь; мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистита и восходящей инфекции; объем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм вод. ст., адекватно раздражает стенку, вызывая ее рефлекторное сокращение и способствуя выработке пузырного рефлекса. Однако эти преимущества имеют место лишь в случае правильного применения системы: катетер должен быть точно подобран по диаметру уретры (более тонкий способствует мочевым затекам, а более толстый - пролежням уретры); через каждые 7 дней систему Монро отключают, переводя больного на три дня на периодическую катетеризацию. Противопоказанием к установке системы Монро служат воспаление или повреждение уретры и ли наружных половых органов, когда постоянный катетер использовать нельзя.

Выбор методики выведения мочи зависит от прогноза скорости восстановления функций тазовых органов: периодическую катетеризацию применяют в случаях частичного нарушения проводимости спинного мозга, когда есть надежда на быстрое восстановление рефлекторного или произвольного мочеиспускания, а систему Монро - при более грубых нарушениях, требующих длительного времени для выработки рефлекторного мочеиспускания.

Восстановление пузырного рефлекса с повышением внутрипузырного давления до 800-900 мм водн. ст., являющимся нормальным пузырным давлением во время акта мочеиспускания, свидетельствует о том, что рефлекторный аппарат мочевого пузыря способен действовать в произвольном или автоматическом режиме, и пора прекращать дренирование мочевого пузыря. Дренирование мочевого пузыря прекращают при восстановлении самостоятельного мочеиспускания с объемом остаточной мочи менее 50 мл.

Эпицистостомию в настоящее время производят только при невозможности проведения катетера по уретре: разрыв, пролежни, стриктуры уретры, аденома предстательной железы и т.д. Эпистостома должна быть закрыта в максимально ранние сроки, как только будут ликвидированы противопоказания для установки приливно-отливного дренажа. Такой подход обусловлен тем, что эпицистостомия способствует развитию уросептических осложнений, которые рано или поздно развиваются у всех больных с надлобковым свищем, а также приводит к формированию "сморщенного" мочевого пузыря [Бабиченко Е.И., 1994].

Для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, помимо его дренирования, уже в раннем периоде начинают использовать физиотерапию и иглорефлексотерапию, ограничиваясь теми методиками, которые можно проводить в палате, без дополнительных перевозок больного в физиотерапевтические кабинеты; более подробно аспекты физиотерапии нарушений тазовых функций будут рассмотрены в разделе 9.3 (все физиотерапевтические процедуры назначают с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, по мере стабилизации состояния жизненно-важных функций).

9.2.2.3. Стимуляция восстановительных процессов в спинном мозге

С этой целью применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию.

Из медикаментозных средств используют препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость, повышающие реактивность, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани:

  • ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно, 25-30 инъекций на курс, либо по 1.2 г дважды в день перорально в течение месяца);
  • витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);
  • анаболические гормоны (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 2-4 иньекции в месяц);
  • вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно, 10-15 вливаний, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг трижды в день в течение месяца; агапурин, реополиглюкин, актовегин и др.);
  • иммуноактивные препараты (левамизол 150 мг внутрь через сутки, тималин 10 мг внутримышечно один раз в сутки, курс - в течение месяца);
  • биогенные стимуляторы и ферменты (эктракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в сутки, румалон по 1 мл внутримышечно один раз в сутки, лидаза 64 ед внутримышечно в 1мл 0.5% раствора новокаина 1 раз в сутки, курсы - в течение месяца);
  • миорелаксанты (при спастических параличах, см. главу 4);
  • по показаниям - седативные и транквилизирующие препараты.

Физиотерапия предполагает использование одной или нескольких (сочетающихся между собой) методик курсами до 20 процедур на курс, при условии того, что имеется возможность проводить процедуры в палате:

  • электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в нетепловой или слаботепловой дозе, в непрерывном или импульсном режиме при малой выходной мощности;
  • УВЧ -индуктотермия на очаг поражения в олиготермической дозе;
  • электрофорез лидазы в чередовании с иод-электрофорезом по поперечной методике;
  • продольная гал