Медицинская реабилитация после микрохирургического удаления травматических грыж грудных межпозвонковых дисков у представителей силовых видов спорта

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва
ГКБ № 81, г. Москва

Введение

Травматическое повреждение грудных межпозвонковых дисков (МД) у представителей силовых видов спорта встречается в 20–25% от общего количества повреждений МД. Грудные МД нередко травмируются изолированно либо в сочетании с повреждением других элементов позвоночного двигательного сегмента: капсульно-связочного аппарата, костных образований. Частичный разрыв (растрескивание) МД служит пусковым моментом в формировании посттравматического остеохондроза, в том числе грыж грудных межпозвонковых дисков (ГГМД). При полном разрыве МД может сразу образоваться острая травматическая ГГМД сдавливающая прилежащие нервно-сосудистые образования позвоночного канала на грудном уровне и проявляющаяся клиникой миелорадикулопатии с нарушением функций тазовых органов.

Подобное грозное состояние требует срочного оперативного вмешательства направленного на декомпрессию спинного мозга, а в послеоперационном периоде последовательного алгоритма восстановительно-реабилитационных мероприятий.

Материал и методы

В период с 2002 по 2010 нами проведено хирургическое лечение ГГМД у 8 представителей силовых видов спорта. У данных пациентов клиника ГГМД проявлялась в виде выраженной миелорадикулопатии (8–100%), нередко с нарушением функций тазовых органов (4–50%).

Для хирургического лечения, нами применялся переднебоковой микрохирургический экстраплевральный доступ с использованием эндоскопической техники. Данный доступ обеспечивает минимальную травматизацию параспинальной мускулатуры, отсутствие необходимости вскрытия плевры, минимальный объем остеолигаментарной резекции, более адекватную декомпрессию передних отделов спинного мозга, профилактику послеоперационной нестабильности позвоночника, и как следствие этого сокращение сроков послеоперационного восстановления и реабилитации.

Следует отметить, что ввиду анатомических особенностей грудного отдела позвоночника и спинного мозга на этом уровне, скорость восстановления неврологической картины обратно пропорциональна выраженности миелопатии до операции. Нередко, даже после полной декомпрессии спинного мозга, восстановление утраченных функций минимально и фактор времени проведения операции, при центральных ГГМД с симптомами миелопатии, играет решающую роль. Иная картина наблюдается при боковых ГГМД проявляющихся корешковым синдромом, здесь исход во многом зависит от особенностей самого доступа, его малотравматичности, и в меньшей степени от времени проведения вмешательства.

Послеоперационный период после микрохирургического удаления симптоматических ГГМД можно разделить на три этапа: 1. ранний (до 7–10 дней); 2. восстановительный (от 3 недель до 6 месяцев); 3. реабилитации или возвращения к привычной жизни и труду (от 6 до 18 месяцев).

Первые сутки после операции пациенты находятся в постели. Медикаментозное лечение заключается в профилактической антибиотикотерапии и аналгезии. Болевой синдром, обусловленный наличием послеоперационной раны, после микрохирургического вмешательства закономерно значительно менее выражен, чем после традиционных доступов к ГГМД. На вторые сутки, пациенты, в грудо-поясничном корсете, после поворота на живот с отжиманием на руках для исключения сгибания грудного отдела, могут вставать с постели. Время подъема в вертикальное положение определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента, с учетом их физических, психических и конституциональных особенностей. Швы снимают на 8–10 сутки, и пациенты с внешней иммобилизацией могут быть выписаны на амбулаторное лечение. ЛФК для рук и ног начинают с 3-го дня после операции. Гимнастику, направленную на формирование «мышечного корсета» начинают с 3-й недели в положении лежа и затем сидя. Занятия в бассейне начинают с 7-й недели. Сроки активизации пациентов мы корректировали в соответствии с результатами биомеханических испытаний оперированного сегмента позвоночника, дополняя функциональным рентгенологическим исследованием на предмет выявления нестабильности.

На основании биомеханических и рентгенологических данных, а так же самочувствия пациентов, им разрешали возвратиться к умеренным физическим упражнениям, исключающим выраженную осевую нагрузку на позвоночник.

Результаты

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось рентгенологическое исследование или магнитно-резонансная томография в срок 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. У всех пациентов, во всех случаях оперативного лечения получены хорошие результаты, с регрессом неврологической симптоматики. Динамика восстановительного процесса по шкале повреждения спинного мозга ASIA/IMSOP оценивалась по переходу пациентов из одной группы в другую, соответственно из «В» в «С» и далее в «D» и «Е». Пациенты группы «А» в нашем исследовании не рассматривались. Спустя 18 месяцев после операции 5 пациентов (62,5%) состояли в группе «D», 3 пациента (37,5%) в группе «Е».

Обсуждение

В зависимости от взаимоотношений элементов диска с окружающими тканями различают 4 вида ГГМД: элнаре. Значимой разницы через год после инсульта у пациентов с другими типами выявлено не было. Следовательно, пребывание пациента с тотальным инфарктом в отделении реабилитации почти в 2 раза должно превышать сроки госпитализации пациентов с другими подтипами инсульта. Реабилитационными мероприятиями должны быть охвачены пациенты с тяжелым неврологическим дефицитом, так как улучшение функциональных возможностей максимально выражено по завершении реабилитации именно у этой категории больных. Отсутствие динамики по шкалам, оценивающим степень функциональной независимости перед выпиской из стационара и через год после инсульта может быть объяснено тем фактом, что реорганизация неврологических функций максимально активно происходит в первые 3–6 месяцев после инсульта, последующее функциональное восстановление развивается крайне медленно. В ходе проведенного исследования показано, что, в отличие от данных латвийских ученых [14], возраст не влияет на степень восстановления утраченных функций, что подчеркивает необходимость проведения активных реабилитационных мероприятий, в том числе и у пожилых пациентов. Указываются также такие значимые аспекты для оптимизации реабилитационных мероприятий как ранняя госпитализация пациента в специализированное отделение инсульта, интенсивная и специализированная реабилитация, создание программ пролонгированной реабилитации после выписки из стационара.

Одним из немаловажных факторов, определяющих эффективность нейрореабилитации, является качество оказания медицинской помощи. В 2005–2006 гг. в госпиталях Каталонии (Испания) был проведен анализ 13 параметров оказания помощи пациентам после инсульта, включавших в том числе вопросы реабилитации [16]. Был проанализирован 1791 случай инсульта. Средний возраст составил 75,6+12,5 лет, 53,9% были мужчинами. Оценка реабилитационных мероприятий показала невысокий уровень внимания к их выполнению (низкий комплаенс в англоязычной терминологии) в сравнении с другими лечебными мероприятиями. Измерение уровня АД, гликемии, нейровизуализация, противотромботическая терапия — комплаенс свыше 90%, скрининг дисфагии — 33%, ранняя мобилизация — 48,7%, оценка необходимости реабилитации — 38%, антикоагулянты при фибрилляции предсердий — 50,3%, оценка дислипидемии — 62%. Таким образом, наиболее низкая приверженность отмечалась к скринингу дисфагии, ранней реабилитации, оценке необходимости реабилитации.

Низкая приверженность к ранней реабилитации может быть объяснена неадекватной оценкой безопасности проводимых мероприятий, которая порождает возникновение мифов о вреде мобилизации тяжелых пациентов в острейшем и остром периодах инсульта. Ошибочно полагать, что чрезмерно интенсивная реабилитация опасна при проведении искусственной вентиляции легких, а также может приводить к ухудшению состояния больного и увеличению зоны ишемии головного мозга [17], дестабилизации гемодинамики, повышению внутричерепного давления.

Искусственная вентиляция легких обеспечивает стабильный газообмен и безопасность реабилитационных мероприятий. Вазодилатация, возникающая при проведении массажа, снижает постнагрузку на миокард, а влияние реабилитационных процедур на гемодинамику зависит от объема циркулирующей крови: при гиповолемии ряд мероприятий (пневмокомпрессия нижних конечностей, возвышенное положение одной или двух ног) являются лечебными, так как повышают венозный возврат. При нормоволемии вертикализация в отсутствие клинически значимой сопутствующей кардиальной патологии (полные поперечные блокады сердца, тахиаритмия более 120 уд/мин) не оказывает влияния на системную гемодинамику и приводит к снижению внутричерепного давления. При проведении массажа грудной клетки повышается внутригрудное давление. Однако, согласно правилу резистора Старлинга, при наличии внутричерепной гипертензии повышение внутригрудного давления не приводит к дополнительному росту внутричерепного давления (ВЧД).

Безопасность реабилитационных мероприятий обеспечивается проведением многокомпонентного нейромониторинга, включающего, при необходимости, инвазивное измерение АД в непрерывном режиме, измерение ВЧД посредством внутрижелудочкового или паренхиматозного мониторинга, мониторинг мозгового кровотока с использованием транскраниальной допплерографии. Одновременное измерение ВЧД и инвазивного АД позволяет измерять церебральное перфузионное давление, которое является суррогатным показателем мозгового кровотока и отражает адекватность перфузии мозговой ткани [18]. Мозговой микродиализ делает возможным анализ содержания метаболитов (глюкозы, лактата, пирувата, глутамата) во внеклеточном пространстве. Соотношение лактат/пируват является чувствительным индикатором недостатка кислорода, а повышение концентрации глутамата коррелирует с развитием ишемии и гибелью нейронов [19].

Последние сообщения показывают, что частота и интенсивность проводимых реабилитационных мероприятий недостаточны для максимального восстановления утраченных функций. Lincoln et al. [20] сообщают, что 25% времени пациентов в отделении реабилитации инсульта посвящено собственно процессу реабилитации. По данным других исследователей, 53% времени пациенты проводят в постели, 60% времени — без сопровождения медицинского персонала и родственников.

Таким образом, успешность проведения ранней реабилитации пациентов после инсульта в основном определяется уровнем неврологического дефицита, приверженностью медицинского персонала к проведению реабилитационных мероприятий, реализацией реабилитационного потенциала пациента, наличием сопутствующей соматической патологии, нахождением в специализированном отделении инсульта, длительностью пребывания в стационаре, интенсивностью реабилитационных мероприятий.

Алгоритм проведения реабилитационных мероприятий в острейшем периоде инсульта

Современные достижения нейрореабилитологии и опыт работы отделения нейрореабилитации ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ позволили разработать программу реабилитации пациентов в острейшем периоде инсульта, включающую как традиционные методики, так и инновационные технологии.

Целью работы коллектива авторов явилось создание на основании мировых рекомендаций, данных крупных зарубежных и отечественных исследований, собственном многолетнем опыте алгоритма реабилитационных мероприятий, проводимых с первых часов после инсульта.

Реабилитационные мероприятия показаны абсолютному большинству пациентов в острейшем периоде тяжелого инсульта за исключением крайне тяжелых состояний: шок различного генеза (септический, геморрагический, кардиогенный), атоническая кома (менее 4-х баллов по шкале комы Глазго), нарастающая дислокационная симптоматика, требующая реанимационных мероприятий, необходимость срочного оперативного вмешательства, а также тяжесть инсульта по шкале NIHSS более 35 баллов.

В зависимости от тяжести инсульта в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России был разработан дифференцированный алгоритм реабилитационных мероприятий, реализующий основные принципы нейрореабилитации: интенсивность, этапность, комплексность, безопасность. Минимальная программа реабилитации проводится, начиная с первых суток инсульта, и включает в себя, наряду с блоком традиционных мероприятий (лечение положением, укладки паретичных конечностей, лечебная гимнастика, классический массаж паретичной руки, дренажный массаж грудной клетки) нервно-мышечную стимуляцию дистальных отделов паретичной руки. Проведенные в Научном центре неврологии РАМН исследования [21] показали, что применение нервно-мышечной стимуляции паретичной руки в первые часы после инсульта положительно влияло на восстановление двигательной функции конечности, не ухудшая при этом состояния мозгового кровотока и не увеличивая зону инфаркта. Полученные данные позволили включить данную методику в минимальную реабилитационную программу. При исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей, стабильности центральной гемодинамики, отсутствии нарастающей неврологической симптоматики программа реабилитации расширяется: дополнительно проводится присаживание пациента в кровати с опущенными нижними конечностями в компрессионном трикотаже, вертикализация на аппарате «Erigo», нервно-мышечная стимуляция дистальных отделов паретичной ноги, перемежающаяся пневмокомпрессия ног, механостимуляция опорных точек стоп в режиме циклограммы ходьбы, циклические тренировки на аппарате «Motomed» в пассивном и активном режимах. Совокупность перечисленных методик составляет субинтенсивную программу реабилитации. Критериями перехода к интенсивной программе служат повышение уровня сознания до 14 баллов, тяжесть инсульта по шкале NIHSS менее 16 баллов. Интенсивная программа также включает занятия с логопедом, нейропсихологом, внутриглоточную электромистимуляцию.

Вышеперечисленные мероприятия проводятся в условиях реанимационного отделения. Следует подчеркнуть, что объем реабилитационных процедур определяется не сроком инсульта, а тяжестью состояния пациента. На последующих этапах, после перевода пациента в неврологическое отделение, программа нейрореабилитации расширяется. Рассмотрение вопросов дальнейшей реабилитации пациентов не входит в задачи данной статьи, так как охватывает последующие периоды инсульта.

Для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в ФГУ «Лечебно-реабилитационном центре» Минздравсоцразвития России проведено сравнение двух групп пациентов, проходивших курс интенсивной реабилитации (55 человек) и получавших стандартное лечение (33 человека). Клиническое тестирование с использованием шкал, нейрофизиологическое обследование (транскраниальная магнитная стимуляция, сомато-сенсорные вызванные потенциалы головного мозга) проводилось при поступлении в стационар, к концу 3, 6 и через 12 месяцев. При предварительном сравнении отдаленных результатов, в первой группе функциональный исход (по данным клинических тестов и нейрофизиологических показателей) был лучше. К сожалению, данное исследование не обладает достаточной статистической мощностью чтобы достоверно доказать преимущества ранней активной реабилитации по сравнению с традиционным лечением. Полученные результаты позволяют лишь предположить пользу сформулированного подхода, но не доказывают ее. В настоящее время в нашем центре ведется статистическая обработка базы данных пациентов, проходивших реабилитацию в острейший период инсульта с 2007 по 2010 годы, которая позволит однозначно ответить на поставленный вопрос: эффективна ли ранняя активная реабилитация пациентов после ОНМК с использованием разработанного алгоритма.

На основании предварительных данных мы полагаем, что проведение ранней реабилитации при соблюдении сформулированных принципов позволит предотвратить возможные осложнения в острейшем периоде тяжелого инсульта, будет способствовать ускорению восстановления двигательных, когнитивных функций, более полному восстановлению функциональных возможностей пациента, оказывая влияние на нейропластичность.

Список литературы

Резюме

Обзор посвящен актуальным вопросам ранней реабилитации пациентов с тяжелым инсультом. На примерах различных моделей реабилитационных программ показана значимость активных мероприятий в первые сутки после ОНМК. Проведен анализ причин, по которым ранняя реабилитация не проводится, рассмотрены прогностические факторы восстановления утраченных двигательных функций. Авторы формулируют оригинальный алгоритм реабилитационных мероприятий в острейший период инсульта, основанный на данных мировой литературы и собственном многолетнем опыте.

Автор:  Кротенков П.В. / Лядов К.В.
Дата публикации:  18.06.2012