Аналитика: влияние различных типов и частоты ранней реабилитации на отлучение пациентов от аппарата ИВЛ в ОРИТ
Новый мета-анализ Effects of different types and frequencies of early rehabilitation on ventilator weaning among patients in intensive care units: A systematic review and meta-analysis, подготовленный китайскими учеными, по мнению Андрея Августовича Белкина, председателя Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга» (Березовский, Свердловская область), главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации в УФО, доктора медицинских наук, профессора, «в очередной раз подтверждает правоту нашего РеабИТа в части эскалационной вертикализации, суставной гимнастики и реабилитационной нагрузки у пациентов на ИВЛ, его преимуществ перед только медикаментозной терапией и низкоинтенсивными реабилитационными маневрами основного медицинского персонала».
Детали исследования
Систематический обзор и мета-анализ построены на изучении 24 статей, в которых были представлены истории реабилитации 2567 человек. Большинство из них являлись тяжелобольными пациентами в отделении интенсивной терапии, включая медицинское, хирургическое и респираторное отделения интенсивной терапии.
Виды лечения были сгруппированы в четыре категории в соответствии с программой реабилитации:
- Стандартная физиотерапия, которая включала позиционирование, растяжку, суставную гимнастику и физиотерапию грудной клетки (мануальная гиперинфляция, упражнения на расширение грудной клетки, постуральный дренаж и аспирация).
- Физиотерапия, основанная на физических упражнениях — укрепление мышц, тренировка равновесия и велоэргометрия.
- Нейромышечная электростимуляция (NEMS).
- Вертикализация, программа которой продвигается в соответствии со способностями пациента. Пассивная суставная гимнастика — первый шаг, используемый для пациентов, которые не могут следовать инструкциям. По мере повышения уровня сознания пациенты становятся более активными — реабилитация постепенно переходит от лежания к сидению, затем сидению на краю кровати, пересаживанию на стул, стоянию, переступанию с ноги на ногу и ходьбе.
Реабилитационная нагрузка была распределена по хронометражу:
- Высокая — 2 сеанса в день или NEMS продолжительностью > 60 минут в день.
- Умеренная — один сеанс в день 3-7 дней в неделю или NEMS продолжительностью 30-60 минут в день.
- Низкая — один сеанс в день < 3 дней в неделю или NEMS продолжительностью < 30 минут в день.
В зависимости от программы, используемой для контрольной группы, статьи были классифицированы либо как активный контроль, когда пациенты получали только медикаментозное лечение или обычный уход за грудной клеткой от бригады интенсивной терапии, либо как активный контроль, при котором в качестве основного лечения использовалась низкоинтенсивная или низкочастотная физиотерапия.
Многокомпонентное лечение было наиболее распространенным видом реабилитации. В первую очередь оно включало эскалационную активизацию, при этом 68,82% пациентов, применявших эту программу, выполняли физические упражнения «вне постели». Только 3% пациентов получали нейромышечную электростимуляцию (NEMS), что было самым редким методом (0,01).
Предыдущие исследования показали, что прогрессирующая активизация не только сокращала продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице в целом (5,5 против 6,9 дней, Р = 0,025 и 11,2 против 14,5 дней, Р = 0,006, соответственно), но и улучшала функциональное состояние при выписке из отделения интенсивной терапии по сравнению с таковым при традиционном лечении без заранее установленного распорядка дня. Повышенная активность, такая как программа «вне постели», которая была частью ежедневных мероприятий, может сохранить прежнюю функциональность и вернуться к функциональной независимости. Восстановление достаточной силы мышц на вдохе может быть основным фактором успешного отлучения от ИВЛ, поскольку это позволяет пациентам переносить дыхательную нагрузку и дышать намного ниже порога усталости диафрагмы. Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких, снизили вероятность отказа от ИВЛ на 30% и значительно увеличили продолжительность искусственной вентиляции легких (17 против 6,2 дней, Р < 0,05).
Что касается частоты лечения, то увеличение этого показателя не оказало благоприятного влияния на продолжительность ИВЛ по сравнению с умеренной частотой лечения (SMD = 0,75; 95% ДИ = -1,13-2,64; Р = 0,43). Ранняя реабилитация, особенно прогрессивное увеличение подвижности, оказала оптимальный эффект в сокращении продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов в отделении интенсивной терапии (стандартизированная средняя разница [SMD] = 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] = 0,23-1,58; Р < 0,05.
RASS помог бы физиотерапевтам определить начальный уровень, применяемый к пациентам в отделении интенсивной терапии. Пассивный диапазон движений был для пациентов, находящихся в коме (RASS от -4 до -5), а те, кого разбудил голос (RASS от -3 до -2), могли попробовать сесть. У бодрствующих пациентов (RASS от -1 до 1) может быть больше возможностей, таких как активные физические упражнения, сидение на краю кровати, стояние и ходьба.
Вывод
Настоятельно рекомендуется ранняя реабилитация с нарастающей двигательной активностью и вертикализирующим позиционированием для сокращения продолжительности искусственной вентиляции легких, проводимой пациентами в отделении интенсивной терапии. В зависимости от клинических возможностей и переносимости пациентами частота реабилитации должна быть от умеренной до высокой, то есть по крайней мере один сеанс длительностью 60 минут в день и 3 дня в неделю.
