Исследование: реабилитация vs операция при самой частой травме колена
Травма передней крестообразной связки — одна из наиболее распространенных у спортсменов. Насколько эффективны консервативные методы реабилитации? Или для полноценного возвращения в спорт необходима только операция? От чего это зависит?
Плюсы и минусы хирургического лечения
В последние годы частота хирургического лечения травмы передней крестообразной связки растет в геометрической прогрессии, и 75-90% пациентов сообщают о хороших послеоперационных результатах. Несмотря на такую популярность, существуют определенные критерии, которые хирурги учитывают при принятии решения об операции:
- механизм повреждения
- специфические симптомы
- результаты визуализации
- функциональность колена (специальные тесты походки)
Реконструкцию передней крестообразной связки проводят с использованием широкого спектра трансплантатов (аутотрансплантат сухожилия надколенника, аутотрансплантат подколенного сухожилия или аллотрансплантат) — у каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Вопрос о том, какой тип лучше, сам по себе является предметом больших дискуссий.
Вместе с тем любая операция имеет и свои риски:
- 10-15% осложнений после реконструкции передней крестообразной связки обусловлена травматическими или техническими причинами (Samitier G, Marcano AI, Alentorn-Geli E, Cugat R, Farmer KW, Moser MW. Failure of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction) — неучтенные сопутствующие травмы, неправильное положение туннеля, перелом надколенника, тугоподвижность колена и инфекция.
- Иногда осложнения возникают из-за ошибок, допущенных до, во время и после операции (Tjoumakaris FP, Herz-Brown AL, Bowers AL, Sennett BJ, Bernstein J. Complications in brief: Anterior cruciate ligament reconstruction).
- Еще одна послеоперационная проблема — остеоартрит, который часто встречается у тех, кто сделал операцию по восстановлению связки.
При определенных условиях реконструктивная хирургия может быть не единственным вариантом восстановления после травмы передней крестообразной связки. Консервативное лечение тоже имеет свои преимущества.
Плюсы и минусы консервативной реабилитации
Для некоторых пациентов консервативная реабилитация может стать хорошей альтернативой хирургическому вмешательству. Последние исследования (Rodriguez K, Soni M, Joshi PK, Patel SC, Shreya D, Zamora DI, Patel GS,Grossmann I, Sange I. Anterior Cruciate Ligament Injury: Conservative Versus Surgical Treatment) показывают, что в долгосрочной перспективе разница в результатах между оперативным и консервативным лечением передней крестообразной связки не существенна.
Основным фактором, определяющим целесообразность консервативного лечения, является степень разрыва и, как следствие этого, слабость коленного сустава. В 90% случаев у пациентов со слабостью первой степени (согласно тестам Лахмана и Pivot Shift) консервативное лечение было успешным уже в течение первого года. Пациенты со слабостью второй степени, напротив, имели больше шансов, что в конечном итоге им потребуется реконструктивная операция.
Также было замечено, что пациенты, которые выбирают нехирургический подход, быстрее возвращаются к занятиям спортом с невысокой нагрузкой на коленный сустав. А пациенты, которые хотели вернуться к внесоревновательным тренировкам или бесконтактным видам спорта, в целом были удовлетворены консервативным лечением.
В такой реабилитации свою эффективность показало использование эксцентрических упражнений, например, на тренажере Eccentron (E-Book: ACL Recovery Unlocked with Eccentric Strengthening and Motor Control). Такие тренировки позволяют не только эффективно, но и безопасно работать над восстановлением локомоторной функции — благодаря эксцентрической мышечной нагрузке:
- требуют на 80% меньше кислорода по сравнению с концентрическими усилиями
- позволяют использовать меньший нагрузочный вес без потери эффективности мышечной работы
- способствуют более интенсивному и быстрому мышечному росту и восстановлению при гипотрофии по сравнению с обычными тренировками на велотренажере, беговой дорожке или степпере
Реальные доказательства
В течение начального периода наблюдения после операции одно из исследований (Rodriguez K, Soni M, Joshi PK, Patel SC, Shreya D, Zamora DI, Patel GS,Grossmann I, Sange I. Anterior Cruciate Ligament Injury: Conservative Versus Surgical Treatment) выявило улучшение стабильности коленного сустава у тех, кто выполнил операцию. Однако 10 лет спустя группы и консервативного, и хирургического лечения показали схожие результаты в отношении стабильности коленного сустава (Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM, Heijboer MP, Reijman M, Verhaar JA. Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes).
Люди, у которых наблюдается полный разрыв передней крестообразной связки, как правило, имеют менее перспективный прогноз без хирургического вмешательства. Это возвращает нас к утверждению, что степень разрыва и связанная с ним нестабильность коленного сустава являются факторами, определяющими выбор между оперативным и консервативным лечением.
Что касается остеоартрита коленного сустава, то раньше считалось, что реконструкция передней крестообразной связки может снизить вероятность его развития. Недавние же исследования показали, что именно наличие повреждения передней крестообразной связки само по себе в наибольшей степени определяет развитие остеоартрита. За 14 лет после реконструктивной операции в 57% случаев это происходило (Samitier G, Marcano AI, Alentorn-Geli E, Cugat R, Farmer KW, Moser MW. Failure of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction), что мало чем отличается статистики по консервативному лечению. Хотя реконструкция может и не снизить рискостеоартроза, она потенциально может снизить риск вторичного повреждения мениска или хряща (Cheung EC, DiLallo M, Feeley BT, Lansdown DA. Osteoarthritis and ACL Reconstruction-Myths and Risks).
В другом исследовании (van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE. Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes) сопоставили результаты оперативного и консервативного лечения передней крестообразной связки у спортсменов с высокой нагрузкой на коленный сустав по итогам 20-летнего наблюдения. Остеоартрит был выявлен у 80% прооперированных пациентов и в 68% случаев у тех, кто лечился консервативно. При этом у второй группы наблюдалась большая нестабильность коленного сустава. Субъективные и объективные функциональные результаты были сопоставимы.
Выводы
Основываясь на исследованиях, выбор между оперативным и консервативным лечением травмы передней крестообразной связки у спортсменов зависит от целого ряда факторов.
- Стабильность коленного сустава. Мы видим, что частота развития остеоартрита сопоставима между этими двумя подходами, но спортсменам с полным разрывом связок, как правило, требуется реконструктивная операция. Аналогично и для тех, у кого разрывы меньшего размера, но с большой степенью слабости сустава или нестабильности.
- Степень повреждения и цели возвращения в спорт. Спортсменам, возвращающимся к занятиям спортом с высокой нагрузкой на коленный сустав (верховая езда, прыжки, контактные виды спорта и т.д.), может потребоваться стабильность, обеспечиваемая только оперативным лечением. Спортсмены с небольшими разрывами и более высокой стабильностью колена, а также занимающиеся бесконтактными видами спорта — отличные кандидаты на консервативное лечение.
Один из обзоров (Giesche F, Niederer D, Banzer W, Vogt L. Evidence for the effects of prehabilitation before ACL-reconstruction on return to sport-related and self-reported knee function: A systematic review) показал также пользу предварительной реабилитации перед оперативным лечением — это обеспечивает меньшее послеоперационное снижение силы четырехглавой мышцы, позволяет максимально ускорить восстановление и быстрее вернуться к спорту.
