Методические рекомендации по медицинской реабилитации: эволюция, вызовы и цифровое будущее
Как за последние 30 лет в России менялись подходы к реабилитации? Почему современные стандарты до сих пор сталкиваются с противоречиями? Как и для чего можно использовать в своей работе цифровые инструменты и искусственный интеллект?
Подробный анализ ситуации и рекомендации в своем выступлении на конгрессе «Нейрореабилитация» дал Андрей Августович Белкин, доктор медицинских наук, профессор, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга», главный внештатный специалист по медицинской реабилитации в УФО.
Эволюция подходов к реабилитации
- До 1996 года знания передавались через авторитетных экспертов (профессоров) и методички, которые выпускал Институт неврологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
- 1999-2014 годы: внедрение медико-экономических стандартов (МЭС), но с ограничениями из-за жестких норм. Появился документ, который описывал модель пациента, перечень лечебно-диагностических услуг и реабилитационных мероприятий, критерии эффективности и стоимость тарифов в соответствии с требованиями Приказа №804н Минздрава России. С 2002 по 2012 годы начали выпускаться протоколы лечения, но они не находили применения, потому что возникали противоречия по стандартам.
- С 2014 года переход на клинико-статистические группы (КСГ) — акцент на результате, а не на длительности лечения. Стали выделяться группы заболеваний, относящиеся к одному профилю медицинской помощи и сходные по используемым методам диагностики и лечения пациентов, а также средней ресурсоемкости. Это были уже обобщенные представления, в том числе и о реабилитации. Появилась возможность структурировать услуги. Коэффициентные затраты ресурсоемкости легли в основу тарифов.
Эра клинических рекомендаций
Тогда казалось, что мнения специалистов превратятся в порядки. Профессиональное сообщество все напишет и обобщит. На основе методических и клинических рекомендаций, которые имеют высокий уровень доказательности, будут составлены порядки оказания медицинской помощи, табели оснащенности и клинические протоколы, а уже после этого сформируется контроль качества. Но в реальности вышло по-другому.
Иерархия принятия решения: как думали и как вышло
Современные стандарты
Последние 5-7 лет мы переработали 19 клинических рекомендаций, составили опциональную горизонталь, сформулировали единые понятия по реабилитации, определили реабилитационный цикл, нашли основания для объединения бизнес-процессов.
Единые операционные понятия реабилитационного процесса:
- Реабилитационный цикл — алгоритм последовательных действий МДРК в ходе реализации текущего реабилитационного события.
- Реабилитационный статус — уровень независимости пациента на момент начала реабилитационного события.
- Реабилитационный прогноз — уровень независимости пациента, который может быть достигнут в результате исполнения индивидуальной программы реабилитации.
- Реабилитационная цель — уровень независимости пациента, который должен быть достигнут по окончанию текущего реабилитационного события.
- Реабилитационное событие (event) — регламентированная медико-экономическая единица помощи по медицинской реабилитации (клинико-статистическая группа).
- Индивидуальная программа медицинской реабилитации (ИПМР) — совокупность реабилитационных событий.
- Реабилитационный маршрут — последовательность реабилитационных событий.
- Реабилитационная нагрузка — суммарный хронометраж реабилитационных практик, предоставленных пациенту МДРК, выраженный в минутах/часах.
Реабилитационный цикл
Мы учли хронометраж и то, что все пациенты — это не нозологии, а клинико-статистические группы, что процедуры есть базовые и вспомогательные, продумали основания для объединения.
Основные (базовые) реабилитационные процедуры:
- Восстановление
- Компенсация
- Адаптация или замещение
Вспомогательные (адъювантные) реабилитационные процедуры:
- Усиление (фасилитация)
- Торможение (ингибирование)
- Блокада
ИПМР должна включать основные и вспомогательные реабилитационные практики членов МДРК, необходимые для достижения реабилитационной цели и направленные на поэтапную реализацию реабилитационного потенциала пациента. Программа может корректироваться решением МДРК в период каждого реабилитационного события. Но рекомендуется при составлении ИПМР каждого реабилитационного события отдавать приоритет базовым реабилитационным практикам для повышения эффективности реабилитационного процесса.
Национальная программа РеабИТ
Национальная программа РеабИТ для взрослых и детей — пример сотрудничества с Центром экспертизы контроля качества. В прошлом году наши клинические рекомендации были признаны одними из лучших в мире:
- Начало ранней реабилитации — в течение первых 72 часов.
- Продолжительность мероприятий — не менее 30 минут в день.
Только 4 страны имеют на национальном уровне методические рекомендации — это Россия, Япония, Германия и Австралия.
Существует бесплатное приложение Ассистент РеабИТ, которое помогает объединить работу всех членов МДРК. С его помощью можно вести записи по своему направлению, использовать подсказки, указывать шкалы и другую информацию. В итоге на выходе вы получаете готовую историю болезни в соотвествии с методическими рекомендациями, которую можно загружать в МИС и другие электронные системы.
Новые инструменты и технологии
Попытка задействовать искусственный интеллект (ИИ) в обработке клинических рекомендаций привела к созданию Информационной системы «Свод рекомендаций по медицинской реабилитации» (СРМР). Похожие сервисы используют в Японии (RehabNET) и в США/Великобритании (Medwise.ai).
За основу были взяты:
- Тезисы экспертов (440 тезисов)
- Анализ базы клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ
- Тезисы из мировых публикаций
- Запросы от членов МДРК
- Запросы от профессиональных сообществ
- Прочие запросы (судебные, надзорные, административные)
- Поиск данных: МКБ, УДД, УУР, функциональный раздел (А-Я)
Сначала ChatGPT не смог обработать предложенный объем данных, но постепенно его удалось настроить, и он начал выдавать необходимую информацию.
Алгоритм взаимодействия с ИИ
- Формирование заявки через пользовательский интерфейс СРМР
• Модерация промта (промт — это управляющая команда к ИИ, формируемая на основе поданной заявки. Определяет, что именно необходимо сделать, с каким содержанием и в каком формате получить результат).
• Обработка ИИ и передача результата ИИ на экспертную оценку соответствия. - Обработка релевантного ответа, сформированного ИИ
• Проверка — сопоставление полученных от ИИ данных с ранее загруженной размеченной информацией по тезисам.
• Анализ предложений ИИ по изменению УДД, УУР с учетом новых источников, МКБ-кода, функционального раздела.
• Оценка комментария на предмет целесообразности назначения реабилитационного мероприятия, использования конкретной технологии, включения вмешательства в ИПМР, выбора подхода с учетом МКБ-кода и функционального статуса пациента и т.д.
• Согласование и утверждение полученной клинической рекомендации экспертным сообществом. - Публикация
• Ответы на запросы.
• Рекомендация (новая или заполненная).
• Обновление разметки данных. - Обновление системы размеченными данными
• Опубликованные клинические рекомендации служат пополнением контекстной инструкции по обработке ИИ — с учетом уже размеченных по каждой из них данных.
• Именно размеченные данные для клинических рекомендаций облегчают их обработку как машиной (ИИ), так и специалистом.
• Тезисы рекомендаций, размеченные по структуре: Что? Кому? Зачем? с указанием УУР, УДД, функционального раздела, нозологии, МКБ-кода, а также с использованием меток в тексте при появлении новых источников — позволяют безошибочно выделять ключевые элементы рекомендаций, распознавать комментарии, определять уровни доказательности, формировать ссылки на литературные источники при загрузке в ИИ новых запросов.
Перспективы: будем ли мы создавать МР по медицинской реабилитации?
MP СРР не будут утверждаться Министерством здравоохранения РФ, но:
- МР СРР — реальный путь вооружения реабилитационной отрасли методическим пособием и основанием для защиты позиции в судебных ситуациях.
- МР СРР — способ реального междисциплинарного консенсуса.
- МР СРР — основа образовательного процесса подготовки кадров реабилитационной отрасли.
- МР СРР — инструмент совершенствования регламента (порядка) в части оборудования и кадров.
